减压颅骨切除术后发生创伤后脑积水的危险因素评估

陈 晨,霍国进，严飞平

创伤后脑积水(post-traumatic hydrocephalus，PTH)是减压颅骨切除术(decompressive craniectomy,DC)治疗颅脑创伤的主要并发症[1]。颅脑创伤患者DC术后PTH发生率高达11.9%～36%，并且PTH的发生与颅脑创伤患者DC术后的不良预后相关[2]，有效预测和鉴别DC术后PTH的发生能够为改善患者的临床预后提供治疗指导。因此本研究主要探讨影响颅脑创伤患者DC术后PTH发生的危险因素及PTH发生对临床预后的影响。由于未接受DC手术的颅脑创伤患者也可进展为PTH，因此本研究的创伤后脑积水主要指严重颅脑创伤无法控制的颅内高压而行减压颅骨切除术后发生脑积水。

资料与方法

1 一般资料

本研究回顾性分析2011年1月—2016年12月笔者医院接受DC术治疗的190例颅脑创伤患者，其中男性132例，女性58例；年龄45～79岁，平均65.8岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)颅脑创伤病史；(3)笔者医院接受DC术治疗且对本研究知情同意；(4)术后6个月以上的完整随访资料。排除标准：(1)合并其他神经系统疾病，包括脑膜炎、神经系统肿瘤、阿尔兹海默病、帕金森病等；(2)术后生存时间<6个月；(3)合并其他脏器损伤。收集患者的一般资料、创伤至DC手术间隔时间、入院时GCS评分、颅脑CT检查结果、手术相关资料、患者术后并发症发生情况等。

2 脑积水的诊断和治疗

PTH诊断标准[3]：(1)颅脑CT或MRI示进行性脑室扩张；(2)改良的侧脑室额角指数(modified frontal-horn index，mFHI)≥33%且突出部位伴有脑脊液腔狭窄；(3)第三脑室扩张；(4)排除其他因素而导致的意识状态、认知功能等再度恶化或恢复不佳或出现步态不稳、记忆力下降、小便失禁等临床表现。其中mFHI的测量是在颅脑CT扫描的一个平面两侧脑室额角最大宽度与同一平面的两侧皮层的距离之比。对DC术后出现PTH的患者，在确定无手术禁忌证的前提下积极行脑室-腹腔分流术。根据DC术后是否出现PTH将患者分为PTH组(37例，19.5%)和对照组(153例，80.5%)。37例PTH患者从DC手术到PTH发生的间隔时间为1～6个月，平均4.3个月，共有34例(17.9%)PTH患者接受脑室-腹腔分流术，另外3例患者因脑脊液动力学紊乱而在急诊颅骨修补术和临时腰椎引流术后自行消退。

3 研究指标

本研究的主要研究指标为DC术后PTH发生的独立危险因素，次要研究指标为通过GOS预后评分评估患者随访6个月以上的临床预后，分值范围为1～5分，其中死亡、持续性植物人状态和严重残疾评定为预后不良(分别为1、2、3分)，轻度残疾和良好康复评定为预后良好(分别为4、5分)。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者的基线资料及影像学资料比较

PTH组年龄高于对照组[(67.3±12.3)岁vs. (63.2±10.8)岁]，P=0.045，蛛网膜下腔出血患者比例也高于对照组(83.8%vs. 64.7%)，P=0.025，差异均有统计学意义(P<0.05)。但两组患者的性别、入院时GCS评分、瞳孔对光反射、瞳孔散大、环池受压、中线移位、颅内病灶类型、Rotterdam CT评分等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组患者手术资料及术后并发症比较

PTH组中接受双侧DC术患者比例高于对照组(37.5%vs. 15.0%)，P=0.002，差异有统计学意义，但两组的创伤至手术间隔时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后并发症中，PTH组发生大脑纵裂积液比例高于对照组(35.1%vs. 6.5%)，P<0.001，差异有统计学意义，但两组术后硬膜下积液、脑膜炎比例差异无统计学意义(P>0.05)。PTH组DC术后3个月以上行颅骨修补术比例显著高于对照组(91.9%vs. 39.9%)，P<0.001。 见表2。

3 影响PTH发生的独立危险因素分析

通过多因素Logistic回归分析显示，蛛网膜下腔出血(OR=3.222，95%CI：2.211～5.789)，P<0.001，术后并发大脑纵裂积液(OR=1.235，95%CI：1.104～1.583)，P=0.022，术后3个月以上接受颅骨修补术(OR=2.041，95%CI：1.782～2.652)，P<0.001，以上是预测DC术后PTH发生的独立危险因素。 见表3。

4 术后6个月预后评分比较

PTH组中预后良好患者比例仅为21.6%，而对照组中预后良好患者比例为71.9%，差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表1 两组患者基线资料及影像学资料比较[n(%)]

表2 两组患者手术资料及术后并发症比较[n(%)]

讨 论

DC手术能够有效降低颅内压和降低颅脑创伤患者的病死率，但DC手术也与颅脑创伤患者的术后植物状态或严重残疾发生率增加有关[3-4]，后者主要与DC术后的高并发症发生率有关，包括出血性并发症、感染性并发症和脑脊液平衡紊乱等[5]。PTH是颅脑创伤行减压性DC术后的主要并发症之一，PTH的发生与颅脑创伤患者的临床预后密切相关。本研究中发现78.4%的PTH患者在DC术后6个月出现不良预后(GOS预后评分为1～3分)，证实DC术后PTH进展严重影响颅脑创伤患者的临床预后。

Kurland等[6]系统综述1 966例接受DC手术的颅脑创伤患者的临床资料后发现，DC术后PTH的发生率为14.8%。Honeybul和Ho[7]的研究中则发现DC术后6个月内存活的159例患者中，26例(16.35%)出现PTH而需要采取脑室-腹腔分流手术。在最近的研究中，Vedantam等[8]认为25%的颅脑创伤患者DC术后出现PTH而进行脑室-腹腔分流手术。本研究中DC术后的PTH发生率为19.5%，与文献报道基本一致，而因PTH接受脑室-腹腔分流术的比例为17.9%，也与文献报道一致。

表3 PTH发生的多因素Logistic回归分析

表4 术后6个月GOS预后评分比较

颅脑创伤后行DC手术的目的在于出现弥漫性脑水肿或占位性病变而导致颅内压升高的情况下切除部分颅骨瓣从而增加脑顺应性并降低颅内压[9]，因此脑积水的发展可能与颅腔从有限封闭式系统转变为一个开放性系统有关。据此提出了多种机制，包括由于基底池中的蛛网膜粘连导致脑脊液引流异常、颅内脑脊液动力学改变、静脉引流入矢状窦等[10]。在这些理论中，Waziri等[11]认为蛛网膜颗粒在脑脊液从蛛网膜下腔引流到静脉窦的过程中起到了压力依赖性单向瓣膜的作用，因此颅骨开放后继发性的脑脊液动力学异常而导致脑脊液流出减少，部分解释了早期颅骨修补术能够恢复正常的颅内压力、改善脑脊液循环状态和减少PTH的发生[12]。相反，延迟颅骨修补可能导致蛛网膜颗粒的永久性功能障碍，从而导致长期脑脊液引流异常而引起脑积水发生。笔者的研究中也发现DC术后3个月后进行颅骨修补术(即延迟修补)是导致DC术后PTH进展的独立危险因素。但Honeybul和Ho[7]则认为颅骨修补术的时间与DC术后PTH进展并无相关性。其入组标准中指出颅脑创伤患者在术后3个月内接受颅骨修补术。本研究入组患者的颅骨修补术则在DC术后2～6个月进行，因此认为延迟颅骨修补术将大大增加DC术后PTH发生的危险。

在以往的研究中，脑脊液感染、蛛网膜下腔出血和双侧DC切除术均是颅脑创伤DC术后PTH进展的危险因素[13-14]。本研究也发现了这一因素，但双侧DC术后与PTH进展无明显相关性。本研究还证实了颅脑创伤后大脑纵裂积液与DC术后PTH进展独立相关。大脑纵裂积液是继发于颅脑创伤后蛛网膜屏障细胞损伤和蛛网膜-硬脑膜间隙受损后脑脊液动力学改变的附带现象，尤其是接近于颅中线的DC术易继发大脑纵裂积液[15]。大脑纵裂积液的存在可促进心室舒张期间静脉流出量的增加而导致脑细胞外液吸收增加，从而继发脑积水。

综上所述，本研究证实了延迟颅骨修补术与颅脑创伤患者DC术后PTH发生率增加有关，大脑纵裂积液的存在是DC术后PTH发生的影像学独立预测标志，并且DC术后PTH的发生严重影响颅脑创伤患者的临床预后恢复。因此笔者建议颅脑创伤DC术后需尽早采取颅骨修补术，尤其是针对合并有大脑纵裂积液的患者，尽早颅骨修补术能够早期恢复脑脊液平衡，减少PTH的发生风险。