空心钉加内侧支撑钢板与空心钉内固定治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折的临床对比研究

阳 波，杨 静，李 磊，兰家平，冉茂波

股骨颈骨折由交通意外、摔倒、扭伤和高层坠落等高能量损伤导致，治疗过程极易发生股骨头缺血坏死、骨折难愈合等并发症[1]，可依据Pauwels分型分为I型(<30°)、Ⅱ型(30°～50°)、Ⅲ型(>50°)，其中角度越大致骨折端剪切力越大，易于内翻移位、短缩，而PauwelsⅢ型属于极不稳定型骨折[2]。临床上常采用空心钉内固定治疗，但因该型承受较大剪切应力致使治疗效果不佳，且术后极易发生退钉、骨不连、骨折移位、骨坏死等并发症，又由于内固定材料的选择在临床上尚未达成共识，故被称为“未被解决的骨折”[3]。有学者建议采用钉板系统治疗该类型的骨折[4]，空心钉加内侧支撑钢板是一种新兴的治疗方法，可用于治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折。本研究通过对比空心钉加内侧支撑钢板与空心钉内固定治疗效果，以期为PauwelsⅢ型股骨颈骨折的治疗提供数据参考。

临床资料

1 一般资料

2017年10月—2018年2月笔者医院收治PauwelsⅢ型股骨颈骨折患者96例。纳入标准：(1)患肢外旋、短缩、外展畸形；(2)均为新鲜股骨颈骨折；(3)腹股沟中点压痛(+)、纵轴叩击痛(+)；(4)X线片检查示：股骨颈骨质不连续，存在明显的断端移位，Pauwels角>50°；(5)临床资料完整者；(6)所有患者知情同意且签署同意书。排除标准：(1)严重骨质疏松者或病理性股骨颈骨折者；(2)多部位骨折或粉碎性骨折者；(3)有重要内脏损伤者；(4)妊娠期妇女；(5)有严重代谢性疾病者；(6)其他原因不能耐受手术者；(7)不能配合功能锻炼及完成随访，中途退出者；(8)合并神经、血管损伤者。按随机数表法将患者分为对照组(n=47)和研究组(n=49)，对照组年龄19～51岁，受伤至手术时间为18～95h；研究组年龄18～51岁，受伤至手术时间为19～96h，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获笔者医院伦理委员会批准通过(2017-1123)。

表1 两组患者一般资料比较

2手术方法

所有患者入院后完成各项入院检查，并给予皮牵引，待身体条件允许时安排手术。所有患者术前半小时静脉滴注抗生素1次用以预防感染，取仰卧位，采用硬腰联合麻醉或全身麻醉。对照组采用空心钉内固定术式，方法如下：患髋X线透视下复位满意后，于大腿上端外侧作一纵向切口，长度6～8cm，将皮肤、皮下、骼胫束切开，钝性剥离股外侧肌，使骨皮质显露，置入三角形导向器，将克氏针由股骨颈穿入股骨头内并呈三角形，针尖与股骨头软骨距离25mm内，沿克氏针钻入空心钻，将3枚空心加压螺钉拧入，螺钉尾部呈倒三角形，术后冲洗缝合伤口，无菌敷料包扎。研究组采用空心钉加内侧支撑钢板术式，方法如下：由髋关节前侧入路，于髂前上棘内侧及下方各2cm处向远端做一纵行切口，长度8～10cm，将皮肤及皮下组织切开，钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌，避免深层股直肌损伤，将骨折端暴露后于直视下行牵引复位，在C型臂透视下顺股骨颈向股骨头内钻入空心加压螺钉3枚，并呈倒三角型，待空心加压螺钉置入满意后，将下肢外旋，选用管状钢板(4～6孔)塑型后，将其固定于股骨颈前内侧，采用1～2枚螺钉在骨折线两侧固定，确保稳定固定、关节活动性良好后方可冲洗缝合伤口，无菌敷料包扎。术后处理，所有患者术后使用抗生素以预防感染，采用镇痛泵止痛，皮下注射低分子肝素钙以预防血栓。并鼓励患者进行踝、髋、趾、膝关节不负重主被动屈伸及股四头肌肌力收缩等常规功能锻炼，1d后可鼓励患者练习坐起及坐床边锻炼，待患者骨折愈合稳定后可下地行走锻炼。

3 观察指标

(1)比较两组患者手术相关指标：包括术中出血量、手术时间、术后骨折愈合时间、术后下地行走时间及术后完全负重时间。(2)骨折复位质量比较，术后拍摄X线片，采用Garden指数(正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁之间的夹角)[5]予以评价，复位质量共分为四级，Ⅰ级为优：正位呈160°、侧位呈180°；Ⅱ级为良：正位<155°、侧位180°；Ⅲ级为可：正位180°；Ⅳ级为差：正位<150°、侧位>180°，优良率=优率+良率。(3)髋关节功能评价，采用Harris评分[6]于术前、术后3个月、术后6个月及术后12个月予以评价，包括功能、疼痛、关节活动度及畸形4个方面，共100分，其中功能47分、疼痛44分、关节活动度5分、畸形4分，分值越高则髋关节功能越好。(4)随访时长12个月，经电话或门诊复查等方式比较术后并发症，包括一般并发症(血栓、感染等)及骨不连、内固定失效、股骨头坏死等其他并发症。

4 统计学分析

结 果

1 两组临床相关指标比较

研究组术中出血量多于对照组，手术时间长于对照组，术后骨折愈合时间、术后下地行走时间、术后完全负重时间均短于对照组(P<0.05)，见表2。

2 两组骨折复位质量比较

研究组骨折复位质量优良率高于对照组(P<0.05)，见表3。

3 两组髋关节功能比较

术前两组Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、6个月及术后12个月Harris评分均高于术前，且Harris评分呈逐渐升高趋势(P<0.05)；研究组术后6个月及术后12个月Harris评分均高于对照组(P<0.05)，研究组术后3个月与对照组同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

4 术后并发症比较

两组患者切口均在Ⅰ期愈合，均无卧床并发症如下肢深静脉血栓、感染等发生。术后随访12个月期间，对照组出现股骨头坏死3例，骨不连3例，内固定失效5例(包含断钉2例、退钉2例、切割股骨头1例)，术后并发症总发生率为23.40%(11/47)；研究组出现股骨头坏死2例，骨不连2例，内固定失效0例，术后并发症总发生率为8.16%(4/49)；两组股骨头坏死和骨不连并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.545，P=0.461)，而两组内固定失效比较差异有统计学意义(χ2=5.499，P=0.019)，研究组低于对照组；两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=4.227，P=0.040)，见表5。

表2 两组临床相关指标比较

表3 两组骨折复位质量比较[ n(%)]

表4 两组髋关节功能比较分)

与术前比较：*P<0.05；与术后3个月比较：#P<0.05；与术后6个月比较：&P<0.05

表5 两组术后并发症比较[ n(%)]

讨 论

股骨颈骨折是临床上较常见且严重的骨折类型，其致残率和致死率极高，而PauwelsⅢ型股骨颈骨折又是临床上较难治的骨折类型，因其具有垂直的骨折线及需承受巨大剪切应力的特点，使得临床常用的空心钉内固定治疗后易出现断钉、退钉等并发症，但从生物力学角度上讲，由于其倒三角型结构可承受骨折的张应力，并有效抵抗扭转力，亦可产生对骨折部位的加压作用，因而其存在一定的治疗效果[7-9]。空心钉加内侧支撑钢板是将3枚空心钉与钢板相结合成一个整体固定物，具有不容易退钉、固定牢固的特点[10]，许阳凯和魏艳玲[11]已将空心钉加内侧支撑钢板运用于治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折中，并取得了良好的治疗效果。

本研究显示，空心钉加内侧支撑钢板具有骨折愈合时间、术后下地行走时间、术后完全负重时间短的优势，分析其原因为内侧支撑钢板通过有效抵抗断端的剪切力确保断端稳定性得以维持，为促进骨折愈合提供条件；且在股骨内侧置入支撑钢板，与内侧壁良好贴合，接触面积增加，从而使内侧皮质骨小梁压应力提高，生物力学稳定性较好，可促进患者的恢复[12]，因而术后下地行走及完全负重时间较早。但由于该术式较空心钉内固定复杂，受施术者操作方式等因素影响，导致手术时间及术中出血量相对增加，同时支撑钢板由外旋髋关节前侧切口置入，不增加股骨头及颈部血供的破坏，骨折愈合不受影响[13]。本研究显示，研究组骨折复位质量优良率高于对照组，说明空心钉加内侧支撑钢板对促进骨折复位效果较好，分析其原因为空心钉加内侧支撑钢板是在直视下操作、解剖复位较好，而空心钉内固定采用闭合复位方式，骨折复位质量受到一定影响[14]。本研究显示，研究组术后6、12个月Harris评分高于对照组，而术后3个月与对照组比较差异无统计学意义，说明空心钉加内侧支撑钢板有助于促进髋关节功能的恢复，分析其原因为该术式通过血管重建，保护关节囊周围的血管网，减轻关节内压力，不影响股骨头颈的血液供应，并有利于骨折愈合及髋关节功能恢复，且多数患者处于Ⅰ级复位，复位质量好，更利于髋关节功能恢复[15]。研究组术后内固定失效率低于对照组，说明空心钉加内侧支撑钢板稳定，不易发生内固定物断钉、退钉等现象，由于其将空心钉和钢板有效结合，将张应力转化传导为压应力，并可对抗高强度的剪切应力，且其稳定的生物力学支撑作用，可减少内固定失效的发生[16]。Mir和Colinge[17]研究亦表明采用内侧Buttress钢板治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折效果较好，并可减少内固定失败率，本研究与其相符。但本次研究由于样本量较少、随访时间较短等限制，研究结果会出现一定的偏倚，后期将收集更多的样本量、增加随访时间以作深入研究。

综上所述，空心钉加内侧支撑钢板治疗PauwelsⅢ型股骨颈骨折效果较好，具有骨折愈合时间短、骨折复位质量及髋关节功能恢复较佳等优势，且术后固定可靠，加压效果好，内固定失效较少，可为临床治疗提供参考。