日光性雀斑样痣、脂溢性角化病及扁平苔藓样角化病皮肤镜特征专家共识

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皮肤镜检查是一种无创的活体皮损检查技术，通过皮肤镜可观察到表皮及其以下的浅表皮肤结构。对于接受过皮肤镜检查正规培训的临床医生，使用该检查可以显著提高对色素性和非色素性皮损的诊断准确性［1-3］。日光性雀斑样痣（solar lentigines，SL）、脂溢性角化病（seborrheic keratosis，SK）及扁平苔藓样角化病（lichen planus-like keratosis，LPLK）是常见的良性表皮增生性疾病，多因表皮自然老化和光老化产生［4］。皮肤镜对于皮损诊断、鉴别诊断以及定期动态监测等都有重要作用。我们基于2016年发表的皮肤镜术语规范［4-5］，总结这3种疾病在皮肤镜下的特征性表现。

一、SL

SL又称为日光性黑子，是SK的早期表现，与紫外线暴露和皮肤老化有关，表现为多发性浅褐色斑片，直径数毫米至数厘米，颜色浅棕色至深棕色（图1）。SL并非真性黑素细胞病变，其组织学表现为角质形成细胞中黑素沉积增加，及轻度黑素细胞数量增加，在表皮和真皮交界部位呈线状分布［6-7］。

在皮肤镜下，SL的典型特征表现为：①皮损边界清晰，见于82%的SL皮损［7］；②虫蚀状边缘即边界清晰的圆齿状边缘，见于79.5%的SL［7］；③模糊的色素网即网状线，多呈浅褐色，见于13%～69.2%的SL［6-7］；④指纹模式即平行弯曲的棕色细线，见于25.6%的SL［7］；⑤棕色均质模式即棕色无结构区，又称“果冻征”，犹如涂抹在皮肤上的棕色果冻［8］，见于59% ～100%的SL［6-7］；⑥假性网络即棕色无结构区，间有毛囊及附属器开口或称假性色素网，见于40%的SL［6］，有时毛囊周围可出现浅褐色同心圆样结构。

图1 日光性雀斑样痣临床表现 可见界限清楚的褐色斑

皮损边界清晰以及虫蚀状边缘（图2A）是SL的主要共同特征［9-10］。SL在皮肤镜下的表现与其所在的部位有关：躯干部位的SL可表现为黄色至棕色模糊的色素网及指纹样模式［9，11］（图2B、2C）；在四肢，SL多表现为棕色均质模式（2D），可伴有虫蚀状边缘；在面部，SL在皮肤镜下多表现为假性色素网［8-9］（图2E），也可见到围绕附属器开口的模糊色素网及指纹样模式。

有时SL也可表现为特殊亚型，如苔藓样退化（LPLK中的一种）或墨点状SL［12-14］等。墨点状SL为一类颜色很深的雀斑样痣，好发于偏浅肤色人群，皮损通常孤立出现，呈深黑色色素网，边界清晰但不规则，色素网在皮损边缘突然中断，可被误诊为恶性黑素瘤，如无法明确判断时仍建议密切随访或活检确认。

SL临床上需与SK、色素性日光性角化病（actinic keratosis，AK）、恶性雀斑样痣及恶性雀斑样痣性黑素瘤鉴别。恶性雀斑样痣也可出现假性色素网及均质结构，需注意识别其在皮肤镜下呈现的毛囊内灰色点、不对称色素性毛囊口、菱形模式、污斑等异常色素结构，如果附属器开口周围出现以下4种特征之一，需考虑恶性雀斑样痣：①与周围浅棕色不一致的灰点或者灰环（环状-颗粒模式）；②粗且颜色不一的网状线；③深棕/蓝灰色带状结构；④棕色小球［15］。尤其当出现蓝灰色结构时，需考虑恶性雀斑样痣的可能性［16］。临床方面，SL多发且表面通常相对粗糙，而恶性雀斑样痣通常相对孤立出现且表面光滑，少有鳞屑。当临床和皮肤镜下特征不典型时，建议进一步活检以明确诊断。色素性AK同样可出现假性色素网，但皮损部位往往有大小不一的毛囊开口，伴有角栓，可见草莓状模式，多有鳞屑［17］。

图2 日光性雀斑样痣皮肤镜特征性表现 2A：皮损边界清晰，可伴虫蚀状边缘；2B：模糊色素网；2C：指纹样模式；2D：均质模式；2E：假性色素网

二、SK

SK是最为常见的表皮来源的良性肿瘤之一，可由SL转化而来（如腺样型SK）。因组织学类型不同，SK的外观多变［18］，可为扁平黑斑、均匀增厚隆起的棕色斑块、疣状黑色丘疹或疣状肿物，与正常皮肤界限清楚，可有虫蚀状边缘。

在皮肤镜下，SK的典型表现为以下1种或多种特征（部分特征在偏振模式和非偏振模式下的表现可能有所不同）。

1.皮损边界清晰，可有虫蚀状边缘：54.17%～90%（因多数文献将SL也归入SK中，故实际观察到的频率会高于文献报道，下同）的SK皮损均边界清晰［6-7，19-20］。

2.粟粒样囊肿：即乳白色、淡黄色或橘色团块（图3A），偏振模式下有时不易观察，而非偏振（浸润）模式下显示得更为清晰。组织病理上表现为表皮内充满角蛋白的囊肿［7］，见于37.5%～66.5%的SK 皮损［6-7，19-21］。其中较大的粟粒样囊肿因边界不清而呈云状，诊断SK的特异性较高；小而亮的呈星状，也可见于恶性黑素瘤或基底细胞癌［22］。

3.粉刺样开口：即分散或簇集的团块或点（图3A），可呈棕色、橙色、黄色，少数情况下也可呈黑色，同样于非偏振模式下观察更为明显。组织病理上表现为皮肤表面凹陷内的角质填充物，即假性角囊肿，见于 50% ～90%的SK［6-7，19-21］。

4.脑回状模式：是由充满角质的沟和回组成的弯曲粗线，又称沟嵴结构，可表现为网状、环状、腊肠样、胖手指样（图3B）、隐窝（图3C）等，见于60.9% ～100%的SK皮损［6-7，19-21］。棘层肥厚增生时，隆起的SK皮损可表现为粗大的嵴和沟［7］，初呈短棒状、弯曲状、环状或椭圆形的粗线（腊肠样或胖手指样）［23］。随棘层肥厚程度的增加，沟和嵴可折叠形成脑回样（图3D）［24］。棘层增生更为明显时，富含色素的嵴可呈棕色或蓝灰色，沟或毛囊开口内可填充深棕色、灰色或蓝灰色无结构团块样角质物，称为隐窝（充满角质的凹陷，比粉刺样开口大）［25］。脑回状模式及隐窝多见于棘层肥厚型SK，粉刺样开口和粟粒样囊肿在棘层肥厚型皮损中也更为多见。

5.发夹样血管：即2条平行的线状血管形成的半环状或袢状结构（图3E），是SK的常见特征之一［7］，见于29.17% ～63.5%的SK皮损［6-7］。发夹样血管周围常伴有白色晕，系角质增生所致，多见于增厚的刺激型SK，扁平SK一般很少出现发夹样血管［7，19，21，26-27］。部分 SK 亦可见其他血管形态，如点状、分支状、线状、盘绕状、螺旋状等［6，20］。因血管受压后观察不清，故更适宜在非接触的偏振模式下观察。

6.摇晃试验中皮损整体移动：对于使用接触式皮肤镜检查的皮损，可进行摇晃试验以与皮内痣辅助鉴别。具体操作时将皮肤镜稍用力压住皮损并前后移动，SK通常皮损整体会随皮肤镜接触部滑动，而皮内痣不会整体滑动，而是局部晃动［28］。

皮肤镜下，粉刺样开口和粟粒样囊肿是SK的相对特征性结构，可见于大多数类型的SK，棘层增生越明显，这类结构的出现概率越高。平坦的SK在结构模式上常与SL类似，表现为棕色、黄色或橘色弯曲的粗线。粗线在躯干可表现为脑回状模式，在面部可表现为假性网络。SL的指纹模式与SK的脑回状模式区别在于，前者为细线且几乎不突出皮面，而SK由于棘层增厚，色素网线条较SL要粗大得多，且皮损中常可见粉刺样开口，多见于网状型SK。

图3 脂溢性角化病皮肤镜特征性表现 3A：粟粒样囊肿（星号所示）和粉刺样开口（箭头所示）；3B：胖手指样结构（箭头所示）；3C：隐窝；3D：脑回样结构；3E：发夹样血管（箭头所示）

皮肤镜特征的鉴别诊断方面，除SL之外，SK尚需与寻常疣、扁平疣、恶性黑素瘤、角化棘皮瘤、AK等鉴别。部分寻常疣皮损外观可类似疣状SK，然而除了表皮疣状增生之外，多发出血点是寻常疣较显著的特征［29］。有时扁平疣与扁平SK也较难明确区分，尤其在皮损较小的情况下。扁平疣以粉红色至浅褐色背景下的点、球状血管为主要表现［30］，分布相对规则，且可有散在出血点，而SK血管特征并不突出，且分布相对更不规则［20］。对于色素沉着明显的皮损需尤为警惕，如出现不典型色素网、蓝白结构、不规则的点和球、伪足样结构、蓝黑色污斑，需考虑恶性黑素瘤诊断［31］。角化棘皮瘤可出现发夹样血管，但典型皮损呈火山口样外观，中心以多发黄白色无结构区为主，可出现毛囊周围白晕或白色环状结构［17］。某些AK外观也可类似于SK，但AK多具有草莓状模式及毛囊周围白晕或蓝灰色晕，且缺乏SK特征性的粉刺样开口及粟粒样囊肿结构［17］。由于部分SK可与鳞状细胞癌及恶性黑素瘤相混淆，因此皮肤镜下表现不典型的SK仍建议活检明确诊断。

三、LPLK

LPLK又称苔藓样角化病，1966年由Shapiro和Ackerman首次提出［32］。LPLK并非一种特定疾病，而被认为是SL、SK及AK在退行期的改变［10，33］，推测与原有皮损的免疫及炎症反应有关。好发于面部、手背等曝光部位，临床上表现为粉红色、灰色至褐色的孤立性丘疹或斑块，周围往往伴有日光性损害如SL等（图4A）。临床上可表现为3种类型即扁平红斑样型、扁平色素型和斑块样型［34］。近期研究显示，非色素性LPLK更常见，可占61.7%［35］。在某些情况下，LPLK与皮肤恶性肿瘤相似，故常需活检进一步明确诊断。

在皮肤镜下，LPLK表现为以下特征：

1.胡椒粉样或颗粒模式（蓝黑色细颗粒）：可见于34.9%的LPLK皮损，相对具有特征性［35］。完全或接近完全退化的LPLK中，灰色点可聚集形成小球、条纹或围绕毛囊的环形结构［10］（图4B）。组织病理上为真皮浅层的色素颗粒或噬色素细胞，偶可出现血管结构和晶体状条纹（白色直线），后者组织病理上为真皮浅层增生的胶原［33-34］。

2.皮损周围可见SL、SK或AK的皮肤镜特征（图4C）：原有皮损在退化形成LPLK过程中，可观察到SL、SK或AK原发皮损的皮肤镜特征。其中SL、SK特征可出现于71.4%以上的色素性LPLK皮损［33］。AK的皮肤镜特征参见鳞状细胞肿瘤的皮肤镜诊断共识［36］。

有学者提出，SL从发生到退化为LPLK的过程可分为4个阶段，①早期炎症：皮肤镜下可在假性网络区出现粉红色区，组织病理对应于真皮浅层及真皮乳头淋巴细胞浸润及血管扩张；②早期退化：皮肤镜下可见围绕毛囊的环状对称性色素结构，组织病理对应于毛囊周围的噬黑素细胞；③中期退化：皮肤镜下可见灰色假性网络，组织病理对应于真皮乳头处突出的噬黑素细胞；④晚期退化：皮肤镜下可见蓝灰色细点（胡椒粉样），组织病理对应于真皮乳头处弥散的噬黑素细胞［37］。

近期研究显示，胡椒粉样及颗粒模式等特征仅对分辨色素性LPLK有帮助。对于占多数的非色素性LPLK，其特征主要为鳞屑（42.5%）和橙色无结构区（8.2%），然而这些特征特异性并不高，因此常常需配合活检诊断［35］。

蓝灰色细点也可能见于恶性雀斑样痣（环状-颗粒模式）、恶性黑素瘤（为其退行性结构）及色素性 AK［33，35，38-40］。粉红色或近似肤色的 LPLK 因缺乏相关皮肤镜特征，与基底细胞癌及无色素性恶性黑素瘤难以鉴别［33］。尤其是疑诊LPLK皮损出现晶体状条纹时，需进一步活检以进行鉴别诊断。

当皮损临床表现结合病史及皮肤镜特征无法确诊或疑有恶变时，建议积极进行病理活检以明确诊断。

图4 扁平苔藓样角化病的临床和皮肤镜表现 4A：临床表现为面部灰褐色界限较清的斑块；4B：皮肤镜下围绕毛囊的胡椒粉样结构；4C：皮肤镜下皮损周围可见日光性雀斑样痣的特征