头面部局限性大疱性类天疱疮二例

罗雯 张静 蔡良敏 廖洁月 陈俭波 张桂英

中南大学湘雅二医院皮肤科，长沙 410011

例1男，50岁，主因右颊部反复水疱、糜烂伴瘙痒1年，于2016年6月14日就诊于我科。1年前患者无明显诱因右颊部出现红斑、水疱，疱壁厚，不易破，偶摩擦后水疱破溃、结痂，无明显痒痛及其他全身症状，黏膜未累及。1年来，右颊部红斑及水疱此起彼伏，多次于当地医院诊断为单纯疱疹，每次发作给予口服伐昔洛韦300 mg每日2次及外用喷昔洛韦乳膏等治疗后疗效不佳，皮疹一直未完全愈合，加重与缓解交替变化。否认每次加重前有服用抗生素及感冒药等病史，否认外伤史，家族中无类似疾病患者。体检：各系统检查未见异常。皮肤科检查：右颊部见一约4 cm×4 cm界限清楚的红斑，边缘见数个绿豆至花生大小水疱，疱壁厚，疱液清晰，尼氏征阴性，局部可见糜烂面、表面干涸结痂，见少许鳞屑（图1A）。实验室检查：血清抗单纯疱疹病毒（HSV）Ⅰ/ⅡIgG及IgM抗体均阴性，右面部皮损真菌镜检及培养阴性。皮损组织病理：表皮下水疱，真表皮交界处见较多嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，可见核尘，真皮浅层血管周围见数量不等的淋巴细胞浸润（图1B）。直接免疫荧光（DIF）检查：基底膜带IgG及C3线状沉积（图1C、1D），IgM、IgA阴性。酶联免疫吸附实验示血清抗BP180抗体水平为22.3 U/ml。诊断：局限性类天疱疮（localized bullous pemphigoid，LBP）。治疗：口服甲泼尼龙16 mg每日1次，烟酰胺300 mg每日2次，米诺环素100 mg每日1次，外用糠酸莫米松乳膏。治疗3周后皮疹完全愈合（图1E），糖皮质激素开始减量，共服用2个月后停药。随访3年，未复发。

例2男，51岁，主因头皮反复红斑、水疱1年，于2018年6月13日就诊。1年前患者头顶部因外伤后出现红肿、破溃，于当地医院予以清创缝合，外用莫匹罗星软膏后好转。3个月后原外伤部位出现边界清楚的片状红斑，其上有水疱、大疱，疱壁厚，偶有瘙痒，无明显疼痛或发热等不适。后反复多次于当地医院就诊，先后被诊断为单纯疱疹、固定型药疹、糖尿病皮肤病变，予相关治疗后无明显好转，红斑渐扩大，且周围不断有新水疱、大疱出现，遂至我科就诊。既往有糖尿病史5年，否认药物过敏史，家族中无类似患者。体检：系统检查无异常。皮肤科检查：头顶部见一约3 cm×4 cm界限清楚的红斑，其上见数个花生大小的水疱，疱壁厚，疱液清晰，尼氏征阴性，部分水疱干涸结痂（图2A）。皮损组织病理：表皮下大疱，疱底及真皮血管周围及间隙内较多嗜酸性粒细胞浸润，血管周围较多淋巴细胞浸润（图2B）。DIF检查：基底膜带IgG、IgM及C3线状沉积（图2C～2E），IgA阴性。酶联免疫吸附实验检测血清抗BP180抗体水平为5.16 U/ml。诊断：LBP。

治疗：口服烟酰胺300 mg每日2次，外搽卤米松乳膏，治疗1个月后皮疹完全消退。3个月后再发水疱（图2F），继续维持原治疗方案，现已痊愈，目前仍在随访中。

讨论目前，LBP病因及发病机制尚不明确。文献报道多种因素可诱发LBP，如利福平、尼沃单抗（nivolumab）、依那西普、利格列汀（linagliptin）等药物［1-2］和外伤、烫伤、烧伤植皮、手术等创伤因素［3］以及放疗、光动力治疗、日晒等［4］。以上因素均可能诱发局部自身免疫反应，从而促进LBP的发生，但绝大多数患者的发病无明显诱因，为特发性。本文2例患者中，1例头部红斑、水疱发生前有外伤史，而另1例发病前无明显诱因。由于LBP临床上少见，常易误诊，本文例1在确诊前在多家医院误诊为单纯疱疹，例2曾先后被误诊为单纯疱疹、固定型药疹、糖尿病皮肤病变。此外，LBP常误诊为湿疹、丘疹性荨麻疹、接触性皮炎及湿疹样皮炎，发生于手足者易误诊为汗疱疹，发生于外生殖器者易误诊为生殖器疱疹、固定型药疹及硬化萎缩性苔藓等。因此，对于局部反复发生红斑、水疱且经久不愈、疗效不佳的患者，应考虑LBP的可能性。

本病诊断需结合临床表现、组织病理、DIF检查、盐裂DIF检查、间接免疫荧光检查、抗BP180或BP230抗体ELISA检测等。LBP的组织病理与BP类似，典型表现为表皮下水疱，疱腔及真皮内可见以嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润，早期可能以中性粒细胞为主。DIF表现为IgG及C3在基底膜带线状沉积，IgM及IgA多为阴性，但部分患者可见IgA和或IgM在基底膜带线状沉积。盐裂DIF可见表真皮分离，荧光沉积于表皮侧。部分LBP患者的血清中可出现抗BP180及BP230抗体，提示LBP患者的发病可能与BP类似。据报道约7.4%的健康人血清中抗BP230抗体阳性［5］，目前多数学者认为BP230抗体无致病性，仅能引起炎症反应。本文2例患者的临床表现、病理及免疫荧光检测均符合LBP的表现，可明确诊断。

系统或外用糖皮质激素是治疗LBP的一线药物，也可联合应用四环素、多西环素、烟酰胺、氨苯砜等治疗。此外，局部外用他克莫司软膏也有较好的疗效［6］。若局部继发感染，可外用抗生素制剂。LBP的预后良好，绝大多数患者治疗后数天至数周后皮疹消退，一般愈后不留瘢痕，极少患者可迁延数月不愈。

图1 例1临床、病理表现和直接免疫荧光检查结果 1A：右颊部见边界清楚的红斑，边缘数个透亮的紧张性水疱，表面见多处浅表糜烂面；1B：表皮下水疱，真皮内血管周围较多淋巴细胞、组织细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润（HE×200）；1C、1D：直接免疫荧光检查示基底膜带C3、IgG呈线性沉积；1E：治疗3周后皮损愈合

图2 例2临床、病理表现和直接免疫荧光检查结果 2A：头顶见界限清楚的红斑，其上散在透亮的水疱，部分水疱干涸结痂；2B：表皮下大疱，疱底及真皮血管周围及间隙内较多嗜酸性粒细胞浸润，血管周围较多淋巴细胞浸润（HE×200）；2C、2D、2E：分别示基底膜带C3、IgG、IgM线状沉积；2F：治疗3个月后皮疹消退