结外窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病2例并文献复习

赵嵌嵌 韩 群 姜慧峰 刘 炜 李秋尧 夏 岩 冯 琨 胡沙沙

(1.山东大学齐鲁医院(青岛)病理科，山东 青岛 266000； 2.青岛大学附属医院病理科，山东 青岛 266000)

窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML,或Rosai-Dorfman disease，RDD)是一种少见的、病因不明的良性组织细胞增生性疾病，由Rosai和Dorfman于1969年最先提出。在结外病变中常伴有纤维化和炎细胞大量浸润，而较为特异的伸入运动少见，为正确、及时的诊断增加了难度。本文就诊断结外软组织RDD 1例及发生于中枢神经系统的RDD 1例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院诊断的2例结外 RDD。回顾患者的临床资料，包括患者性别、年龄、病变部位、病灶大小、临床检查及诊断情况。

1.2 方法

经10%甲醛液固定，先后经脱水、石蜡包埋，调至3 μm厚度进行切片及苏木素-伊红染色( HE)，进行光镜下观察。选取SP法免疫组化进行染色，所用抗体及相关试剂购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

2 结 果

2.1 临床资料

例1，患者男性, 14岁。因左大腿肿物1周就诊，约核桃大小，肿物边界不清，活动度一般，与周围组织关系密切，挤压有疼痛感，无波动感。临床术前诊断:左大腿肿物性质待查：肌源性肿瘤？神经源性肿瘤？

例2，患者男性，29岁。四肢抽搐半个月，突然晕倒。病变位于右顶部基底部硬脑膜，血运丰富，部分钙化。临床术前诊断：脑膜瘤？

两例均行手术切除送检。

2.2 病理检查

巨检:2例均示灰白色不规则组织多块，切面大部分灰白，部分灰黄，实性、质硬，例2部分附硬脑膜。

镜检:低倍镜下显示纤维组织背景中均可见大量的混合性炎细胞浸润，伴有组织细胞成簇分布或弥漫聚集。基本可呈现明区和暗区相互间隔(图1)，暗区是由于混合炎症细胞的浸润，背景细胞主要是大量淋巴细胞、浆细胞(图2)；明区主要是由大小不等的组织细胞构成，胞质粉染、丰富，核较大呈圆形或卵圆形，部分呈空泡状，染色质分布均匀、细颗粒状，常见明显的核仁。吞噬中性粒细胞现象不易查见。除了共有的组织学特征外，例1可查见局灶性的中性粒细胞形成微脓肿并灶性坏死；2例部分区域均可以查见血管炎(图3)。仔细查找，均可找到组织细胞吞噬淋巴细胞现象进行确诊(图4)，部分可见浆细胞吞噬，被吞噬的细胞完整、清晰。

2.3 免疫组化

2例RDD组织中窦组织细胞均示S-100强阳性， CD68不同程度阳性 ，CD1α均阴性。浆细胞: CD38、CD138(+),IgG(+),IgG4(部分+)，CD34(血管+)。见图5。

2.4 病理诊断

均为Rosai-Dorfman病。

3 讨 论

3.1 临床特点

RDD好发于黑种人,由 Dorfman首先描述[1 -2]，多数病例发生在1～20岁，但任何年龄均可受累,男性略多见。RDD主要发生于淋巴结,其中颈部是最常见和最突出的受累部位。

图1 低倍镜下可观察到明显的明区和暗区相互间隔(×40)；图2 暗区显示纤维组织背景中有大量的炎细胞浸润，主要为大量浆细胞、淋巴细胞(×100)；图3 血管周围炎细胞浸润(×100)；图4 明区以组织细胞为主，其胞质粉染、丰富，核淡染、空泡状、单核或双核，呈圆形或椭圆形、核仁明显，可见吞噬现象，主要为淋巴细胞及少量浆细胞吞噬。

S-100强阳性； CD1α阴性；两例CD68不同程度阳性；IgG阳性；例1中IgG4部分细胞表达。

结外RDD病变约占40%[3]，在一些病例中，其结外表现可颇为突出甚至是唯一表现。据报道所有的器官系统均可累及[4]，在东方国家最常见的是皮肤及皮下组织，皮肤受累者约占11%，常为孤立性的结节[5-6]。

3.1.1软组织RDD

淋巴结内RDD通常会自发性的复发，但是孤立性的软组织RDD是惰性的，可在数年甚至数十年后出现复发[7]。研究表明，尽管病变大小不同，但软组织RDD在躯干及四肢近端更易发生，且生长速度相对较快[8]。患病年龄范围较广，以女性居多[9]。多病灶的软组织RDD较为罕见，切除后的复发率约在21.4%～54%[9-10]。

3.1.2中枢神经系统RDD

中枢神经系统发病极为少见，约占淋巴结外RDD的5%以下，发病年龄 40～ 50岁，多见于男性[11]。70%病例均无淋巴结受累，52%病例未查见其它系统性疾病[12]。多数位于硬脑膜，单发，少数位于脑实质内或脑脊膜[11]，因发生部位和大小的不同可出现相应的体征，临床可表现为头痛、癫痫等[13]，本研究例2患者出现四肢抽搐就诊。

到目前为止，文献报道的中枢神经系统RDD已经有200多例[13-15]，儿童及成人均可以发生，以男性略多见(比率约1.8∶1)。位于脑膜的RDD病变，通过影像学上T加权成像进行强化对比易与脑膜瘤混淆，因此术前出现对中枢神经系统RDD的误诊不可避免。

3.2 病因学

RDD的病因尚不清楚,可能与6型人疱疹病毒(HHV-6)及EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染有关[16]。在早期研究中虽然已发现RDD组织中存在HHV-6,但这种病毒在淋巴组织中普遍存在，Yunlan Xu等对RDD组织中HHV-6特异性DNA检测是阴性的[17]。因此无法明确其意义。部分血清学研究数据提示EBV感染为主要病因，可能在疾病早期阶段起主要作用，但是其组织细胞本身并未检测到EB病毒。有研究表明,巨噬细胞克隆性刺激因子(M-CSF)通过对单核细胞、巨噬细胞的刺激,引起巨噬细胞免疫抑制，可能是RDD的主要发生机制[18],但意义尚不明确。

3.3 组织学特点

淋巴结内RDD:淋巴结轮廓尚存，包膜显著增厚，高度扩张的淋巴窦内充满增生的组织细胞，伴有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润等。吞噬性组织细胞体积较大，可伴有轻度细胞异型，可见多核;细胞核大、淡染，圆形或卵圆形，核仁明显，核膜较薄，部分组织细胞吞噬较多的小淋巴细胞，从而遮盖细胞核，难以辨认;许多组织细胞胞质内还可见完整的淋巴细胞，这被称为伸入运动或淋巴细胞吞噬作用[19-22]。

结外RDD:低倍镜下见提示性背景病变：深蓝染区域与淡粉染区域相间，并有纤维分割[19]。与淋巴结内病变相似，可见大量的组织细胞浸润，部分区域伴随散在的淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润。部分病例中见到肉芽肿成分并有玻璃样变性的厚壁血管。免疫组化显示 CD68、S-100蛋白标记组织细胞阳性且CD1α阴性有助于明确诊断。

3.4 鉴别诊断

本资料两例均属于结外RDD，确诊需要与以下疾病鉴别：(1)例1中大量浆细胞的浸润及硬化现象，易与IgG4相关性疾病混淆，尽管存在IgG4阳性的细胞，但后者组织中浸润的IgG4(+)浆细胞与IgG(+)浆细胞比值>40%，没有其他证据证明RDD属于IgG4相关性病变，仅有一小部分RDD患者对类固醇激素治疗有反应，这意味着IgG4阳性的RDD患者可能同IgG4相关性病变患者一样对类固醇激素治疗敏感[23]。(2)炎性假瘤，虽然都同时伴有大量淋巴浆细胞的浸润、纤维化，但是在炎性假瘤中吞噬及伸入现象少见。(3)2例均需与Langerhans细胞组织细胞增生症鉴别，后者具有含核沟的经典的Langerhans细胞，免疫组化示S-100和CD1α均阳性。(4)脑膜瘤：影像学中两者都显示与硬脑膜粘连紧密，血运丰富，有时可见钙化，因此例2容易被误诊为脑膜瘤；在形态学上一些脑膜瘤会伴有淋巴细胞浸润，但脑膜瘤中脑膜细胞可有旋涡状结构或者其他特征如砂粒体等，另外免疫组化检测易鉴别。(5)感染性肉芽肿：大量的组织细胞浸润,并可见较多淋巴细胞及成熟的浆细胞,但缺少吞噬作用，CD68阳性,但 S-100阴性。

3.5 治疗与预后

本病大多数属良性，部分患者症状可自行消退，临床可采用手术切除、口服糖皮质激素、放疗、化疗[24]等，特别是对IgG4阳性的RDD患者可采取类固醇激素治疗。由于病因不明，化疗对本病有一定的效果，但尚未达成共识，手术切除是治疗的首选方案并能明确病理诊断。本文中两名患者均采用手术切除，效果良好。长期随访患者进行更多的研究来建立循证治疗策略并了解它的发生和发展。