自制颅脑穿刺辅助装置在脑出血穿刺术中的临床应用效果观察

李胜军 许 鹏 宋 杰

(临沂市中心医院神经外科，山东 临沂 276400)

脑出血具有起病急、高发病率、高致残率及高病死率等临床特点，已成为严重危害人类健康的脑血管疾病。传统开颅手术、颅脑穿刺血肿抽吸引流术、小骨窗开颅血肿清除术是治疗脑出血的三种常用术式，而颅脑穿刺引流术简单、安全、经济，对脑组织损伤轻，疗效好，且手术死亡率及致残率较传统开颅手术低，是目前公认的科学有效的术式。立体定向、神经导航明显提高了穿刺的准确性，但其设备昂贵，操作复杂，基层难以开展，仍然采用盲穿法。因此，探讨一种设备经济、操作简单、准确性高的方法或装置，成了当务之急。本研究自2016年开始使用自制颅脑穿刺辅助装置，定位穿刺治疗脑出血，临床证明具有快速定位、穿刺准确度高、经济简便等优势，利于基层推广，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月到2017年11月在我院接受脑出血穿刺治疗的患者90例，采用盲法和分配隐藏的方法随机分为三组，A组采用常规体表测量即盲穿法，B组采用自制颅脑穿刺辅助装置定位穿刺法，C组采用立体定向定位穿刺法。各组患者在基础疾病、年龄、性别、血肿位置、血肿量、GCS评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，两组资料均衡可比。

病例纳入标准：①符合《2007年成人自发性脑内出血治疗指南》中脑出血的诊断标准，出血量(1981年多田提出公式的简化式：血肿量=1/2×长×宽×层面数×100%)在15～80 ml；②年龄<85岁，有高血压病史，未合并心肺肾等严重并发症；③GCS评分≥11分；④出血部位在基底节区及丘脑，具有不同程度的肢体偏瘫；⑤CT证实无其他引起神经功能障碍病灶。排除标准：①非高血压所致脑出血；②脑出血导致死亡。

1.2 自制颅脑穿刺装置

穿刺装置构造见图1。

1：固定臂；2：滑动臂；3：穿刺孔；4：定位孔；5：固定螺丝；6：连接孔。2在1上自由滑动，5可以将2和1固定。

1.3 治疗方法

A组采用常规体表测量即盲穿法：根据CT，在头颅体表画出体表线定位，常规穿刺置管，根据血肿量及抽吸经验抽吸血肿，固定引流管。

B组采用自制颅脑穿刺辅助装置定位穿刺法：根据CT选择合适的穿刺点7，目标点8，定位点9，测量78、89、79之间距离，如有条件可以再次行CT检查确定穿刺点7与定位点9的位置。颅内血肿轴位图见图2。

术中全面消毒后，取出自制颅脑穿刺装置，将装置1的圆柱孔4中心与定位点9相重叠，将装置2的圆柱孔3中心点与穿刺点7相重叠，并拧紧固定装置2的螺丝5，持合适直径的开颅钻，将头皮及颅骨钻透，退出颅骨钻后，将穿刺管带硬导丝插入，穿刺到78的距离长度后(即穿刺到目标点8)，取出穿刺针芯，取下本装置，根据术前计算的血肿量抽吸大部分血肿，固定引流管，手术结束。

C组采用立体定向定位穿刺法：术前带立体定向头架行头颅CT扫描，确定目标点，消毒，固定立体定向仪，常规定位，钻孔，穿刺置管，根据术前计算的血肿量抽吸部分血肿，固定引流管。

7：穿刺点，8：穿刺目标点，9：定位点

1.4 评价指标

①穿刺的准确率：术后即刻复查头颅CT，测量穿刺针头与目标穿刺点的距离，距离越小，穿刺准确率越高；②血肿清除率评价标准：术后即刻、24 h、72 h复查头颅CT，计算血肿清除率；③统计各组术前准备时间、手术时间；④统计各组治疗14天时的KPS评分，分析比较各法治疗效果及患者生存质量。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 三组穿刺误差及血肿清除量

三组患者术后即刻穿刺偏差有统计学意义(P<0.05)，通过LSD的方法进行两两比较，偏差的顺序为：A组>B组(P=0.049)>C组(P=0.000)；在术中、术后24 h和72 h血肿消除量差异均有统计学意义(P<0.05)，通过LSD的方法进行比较，B组和C组的术中、术后24 h和72 h血肿消除量均大于A组(P=0.003，0.005，0.030)，B组和C组间差异无统计学意义(P=0.635，0.111，0.134)。具体数据见表1。

2.2 三组术前准备时间、手术时间及术后KPS评分比较

三组的术前准备时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，通过LSD的方法进行两两比较，A组和B组的时间均小C组(P=0.021)，A组和B组间差异无统计学意义(P=0.567)；三组的平均手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；三组的KPS分差异有统计学意义(P<0.05)，通过LSD的方法进行两两比较，B组和C组的得分大于A组(P=0.027)，B组和C组间差异无统计学意义(P=0.988)。 具体数据见表2。

表1 三组穿刺误差及血肿清除量比较(ml)

表2 三组术前准备时间、手术时间及术后KPS评分比较

3 讨 论

脑出血具有高发病率、高致残率及高病死率等临床特点，已成为严重危害人类健康的脑血管疾病[1-2]。积极治疗脑出血具有重要临床意义。传统开颅手术、颅脑穿刺血肿抽吸引流术、小骨窗开颅血肿清除术是治疗脑出血的三种常用术式。而颅脑穿刺引流术简单、安全、经济，对脑组织损伤轻，疗效好，且手术死亡率及致残率较传统开颅手术低[3-4]。颅脑穿刺引流术主要有三种定位穿刺方法：盲穿法、立体定向穿刺法、神经导航穿刺法。盲穿法是术者利用自己的经验，术前影像及术前假想穿刺线进行定位穿刺的方法。盲穿法具有造价低，操作简便的优点，但其穿刺成功率低，对术者经验要求高。立体定向穿刺法已应用于临床多年，常应用于颅脑深部血肿的清除术中[5]，具有定位准确、穿刺精度高、手术安全系数大等优势，可克服常规穿刺方向、深度不准确问题[6-7]。但该穿刺方法术前准备时间较长，手术费用偏高，难以在基层医疗机构中推广普及。神经导航系统则是根据CT、MRI等影像资料实时引导神经外科手术，该穿刺方法具有以下优点：(1)能在术前定位小骨窗的最佳位置，并清晰显示功能区和血管的位置，为手术提供指导；(2)术中可利用穿刺管进行实时定位，确定穿刺通道进入血肿腔的最佳位置和层面，为神经内镜提供最佳窦道；(3)在神经导航系统实时定位过程中，可展现穿刺通道周围脑组织的情况，减少损伤。神经导航使得手术更加的简单、安全，尽可能减少对患者的二次损伤，缩短患者住院时间、减少术后并发症，促进患者预后的恢复[8-10]。但该系统较昂贵，操作复杂，难以在基层推广应用。

本研究中采用自制的颅脑穿刺辅助装置，与传统的盲穿法、立体定向穿刺法在穿刺准确性、不同时间点血肿清除量、手术时间和术前准备时间以及患者术后KPS评分方面进行了对照研究，结果显示，在穿刺准确率上，试验组(B组)显著优于盲穿法(A组)(P=0.000)，但低于立体定向穿刺法(C组)(P=0.049)；在术中、术后24 h、术后72 h血肿清除率上，试验组(B组)均显著优于盲穿法(A组)(P=0.003，0.005，0.030)，与立体定向穿刺法(C组)间比较差异无统计学意义(P=0.635，0.111，0.134)；KPS评分C组的明显优于A组(P=0.027)，但B组和C组间差异无统计学意义(P=0.988)；平均手术时间三组间差异无统计学意义，而手术准备时间B组明显短于C组(P=0.021)，B组、A组比较差异无统计学意义(P=0.567)。从以上结果分析，可以得出结论：采用自制颅脑穿刺辅助装置定位穿刺法，在血肿穿刺准确率、血肿清除率、治疗效果等方面明显优于盲穿法，除血肿穿刺准确率稍低外，其他方面和立体定向穿刺法相当，而在术前准备时间上明显优于立体定向穿刺法，和盲穿法相当。

因此，采用自制颅脑穿刺辅助装置定位穿刺法，既具有盲穿法的快速定位、简便易操作、经济的优势，又具备立体定向穿刺法的血肿穿刺准确率高和血肿清除率高、治疗效果好的优点，可取得良好的治疗效果、提高患者生存质量、降低医疗费用、实用性强，尤其适合基层医院，符合脑出血的就近快速救治原则，值得推广应用。