经额入路显微镜下血肿清除治疗丘脑出血破入脑室

朱正凯 林少华 李亮明

(中山市人民医院神经外科，广东 中山 528400)

高血压脑出血是临床常见的急重症疾病，主要因高血压或脑动脉硬化导致颅内小动脉破裂出血，高发于中老年人。而丘脑出血在高血压脑出血患者中的发病率仅次于壳核出血，位居高血压脑出血的第二位。由于丘脑的神经解剖及功能的特殊性，紧邻侧脑室，绝大部分患者的丘脑出血会破入脑室，因而丘脑出血在脑出血中致残率和致死率非常高，特别是脑室铸型的丘脑出血病人，死亡率高达70%以上。我们通过经额入路显微镜下清除丘脑及脑室内血肿，效果明显，现汇报如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2014年1月—2018年1月中山市人民医院神经外科入院并采取经额入路显微镜下血肿清除治疗的丘脑出血破入脑室患者23例。男17例，女6例，年龄30～72岁，临床表现主要为头痛、恶心呕吐、肢体偏瘫、神志改变等。入院时GCS评分4～15分，其中9～15分15例，6～8分5例，3～5分3例。

1.2 影像学检查

所有患者入院时均在急诊行颅脑CT平扫，提示为一侧丘脑出血并破入脑室，丘脑的血肿量约10～20 ml，破入单侧脑室4例，双侧脑室及第三第四脑室19例，其中脑室铸形3例，GCS评分均为3～5分。

1.3 手术方式

所有患者均采用经额入路显微镜下清除丘脑及脑室内血肿。全麻下，取仰卧位，额部穿刺点处为最高点，取额部发际内弧形切口，可稍向颞部延伸，皮瓣前翻，骨窗直径大小约3 cm，放射状或弧形剪开硬膜，先用脑室穿刺针从冠状缝前及中线旁2.5 cm，沿双侧外耳道连线中点方向穿刺，一般进针深度4 cm即可见血性脑脊液流出。沿穿刺通道进入并扩大通道，吸除侧脑室内部分血肿待脑组织张力降低后使用牵开器牵开，先清除同侧侧脑室内血肿，沿室间孔清除第三脑室内血肿，通过打开透明隔清除对侧侧脑室内血肿。打开侧脑室壁进入丘脑清除丘脑内血肿，止血彻底后放置脑室外引流管。根据具体情况决定是否还纳骨瓣。术后复查颅脑CT了解血肿清除情况，必要时可通过脑室引流管继续注入尿激酶冲洗。

2 结 果

本组病人平均手术时间为2小时，术后死亡3例，再出血1例，颅内感染3例。术后随访6个月，改良Ranking评分1分2例，2分5例，3分6例，4分4例，5分3例。

典型病例介绍：患者男性，46岁，因“突发言语不清、左侧肢体乏力2小时”入院。入院时神志模糊，GCS评分11分。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力1级。颅脑CT提示：右侧丘脑出血，血肿大小约31 mm×30 mm，中线轻度左移(图1A)。暂时给予保守治疗。入院后4小时复查CT提示：右侧丘脑血肿较前增大，血肿大小约45 mm×40 mm，血肿破入脑室，脑室扩张(图1B、C)。此时神志仍模糊，GCS评分11分。后急诊行经额入路丘脑及脑室内血肿清除术，术后第1天复查CT提示血肿绝大部分清除(图1D)。术后第1天患者神志明显改善，GCS评分14分。术后第2天夹闭引流管，第3天拔除脑室引流管，术后1周患者右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3+级，言语功能恢复，对答流利。

A：入院时颅脑CT，右侧丘脑血肿大小约31 mm×30 mm，少量破入侧脑室；B、C：发病后6 h复查颅脑CT，右侧丘脑血肿较前明显增大，血肿大小约45 mm×40 mm，破入脑室内的血肿较前明显增加；D：术后第1天复查颅脑CT，丘脑及脑室内血肿绝大部分清除。

3 讨 论

丘脑出血是一种常见的自发性脑出血类型，占高血压脑出血的8%～30%。由高血压动脉硬化引起的丘脑出血占84%。丘脑出血可以来源于丘脑的任何部分，但最多的是由丘脑膝状体动脉破裂引起丘脑外侧核出血，及由丘脑穿动脉引起的内侧核出血。丘脑出血后依据血管破裂的部位和血肿扩张的压力，可使血肿局限于丘脑内或向丘脑邻近的部位穿破。

丘脑的供血动脉为起源于颅底部的中央穿支小动脉，血管口径小，压力低，破裂后形成血肿的量较小。因此它不具有像壳核及皮质下血肿那样大的占位效应，它在病程早期临床症状表现可能较轻。但当血肿较大，大量的丘脑出血可直接压迫、破坏视丘下部和中脑等重要结构，发病早期即可出现昏迷、去大脑强直、脑干功能衰竭等表现。同时当丘脑血肿大于10 ml时，可并发周围严重脑水肿和梗阻性脑积水。丘脑出血后引发脑积水，是病情恶化的重要原因和转折点[1]。丘脑出血伴有脑室穿破者达54%～91.5%，血肿或破入脑室的血凝块阻塞脑脊液循环通路的发生率很高，它们将会在不同时间引发不同程度的脑积水。脑积水的发生取决于脑脊液循环阻塞发生的时间和程度，一般完全性阻塞发生的时间在发病后72 h内。

目前，临床上比较常见的手术方式主要有单纯脑室外引流术、经外侧裂入路、经三角区入路。单纯脑室外引流术仅能通过注入尿激酶引流脑室内血肿，而丘脑内的血肿无法清除，丘脑及周边脑组织仍持续受压，患者恢复缓慢，甚至因病情无法缓解需再次手术清除丘脑血肿。经外侧裂入路则解剖结构复杂，容易损伤外侧裂区血管导致脑梗死、静脉回流障碍加重脑组织水肿和再出血的风险，且距离丘脑血肿路径相对较长[2]。经三角区入路的路径中包括重要的解剖结构，容易损伤视放射导致术后视野缺损，如果在优势大脑半球，甚至可能导致听力障碍和感觉性失语等[3]。

经额入路通过常规的额部脑室穿刺点进入侧脑室，通路位于额部的非功能区，一般不会导致严重的并发症。且该区域血管稀疏不易出血。进入侧脑室后首先可释放部分脑脊液，清除脑室内血肿，减轻颅内压。通常脑室内的血肿与脑室壁无明显粘连，通过轻柔缓慢的清除血肿，几乎不会导致新的出血，从而无需电凝止血，尽量减少对脑室结构的损伤。如对侧脑室积血量大，可打开孟氏孔清除第三脑室内血肿，打开部分室间隔清除对侧侧脑室内血肿，通常室间隔打开1 cm就能满足手术的需求。对于对侧侧脑室内血肿不必追求全部清除，强行追求清除干净容易导致侧脑室结构的损伤过大，可能造成脑组织牵拉过度，出现新的出血，容易出现术后侧脑室壁的互相粘连。清除侧脑室的血肿后，打开术侧侧脑室外侧壁清除丘脑内血肿，通常出血点均位于该处。术中常规放置脑室外引流管，术后稳定后可以通过注入尿激酶引流残余的血肿。虽然该入路到达丘脑的路径较长，但路径为额叶非功能区和侧脑室的自然空间，仅需切开侧脑室外侧壁，不会损伤基底节区的重要核团而导致严重的并发症。通过早期清除血肿，可以减少术后脑积水的发生率，降低因引流管留置时间长而导致颅内感染的可能。

经额入路显微镜下血肿清除治疗丘脑出血破入脑室的适应证相对严格。主要适用于丘脑出血量相对较小，且向内侧扩展的病人。如果丘脑出血量巨大，且主要向外侧扩展，该入路将无法完全清除丘脑的血肿，对于这种病人根据血肿扩展方向采用外侧裂或三角区入路将更为适合。单纯脑室出血的病人通过此手术入路也能取得良好的手术效果[4]。