胆道结石行胆道镜联合腹腔镜治疗的有效性探究

胆道结石是胆道系统中最常见的疾病，包括胆结石，胆总管结石和肝内胆管结石。它通常与胆道感染（特别是寄生虫感染）有关。胆汁的积累和胆固醇代谢的不平衡是结石的主要原因，并且经常由于各种原因形成结石。手术作为首选疗法相对于传统保守药物治疗优势更为显著。但传统术式有较大的创伤和较多并发症，需要选择合适的术式[1]。本研究将2014年1月—2018年1月胆道结石患者90例分为两组。对照组进行传统的开腹手术模式，观察组进行胆道镜联合腹腔镜手术。比较两组手术效果；手术之后康复指标、手术前后患者睡眠、疼痛以及焦虑情况、胆道出血、胆道穿孔、胆瘘等的发生率，分析了胆道结石行胆道镜联合腹腔镜治疗的有效性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月—2018年1月收治的胆道结石患者90例作为研究对象。根据手术治疗方法的不同，将其分为对照组（47例）和观察组（43例）。观察组中，男27例，女16例，年龄22～79岁，平均（49.45±2.44）岁。对照组中，男28例，女19例，年龄24～79岁，平均（49.89±2.78）岁。纳入标准：辅以胆道结石诊断标准，知情同意本次研究、具备手术指征。排除标准：合并严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍等患者。本研究患者签订知情同意书，经过医院伦理委员会批准。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组进行传统的开腹手术模式。

观察组进行胆道镜联合腹腔镜手术。术前常规肝管磁共振水成像检查用于预判胆管中的结石的位置和数量及胆囊颈管汇入肝总管的角度。所有患者均接受全身麻醉。传统的“四孔法”用于定位和穿刺。穿刺点是观察孔，主操作孔和两个辅助操作孔[2-3]。选择胆囊颈管直径在5 mm以上的病例，采取四孔法，切除胆囊，使用胆道探子结合分离钳，钝性轻柔扩张胆囊管，使胆囊管的直径扩张达到5～7 mm。胆道镜通过胆囊管使用取石网篮取出胆管内结石。此方法受到胆囊管直径、汇入肝总管角度、胆囊三角区解剖关系、胆总管内结石数量大小的多重限制，所以观察组43例中只有6例完成通过胆囊管取出胆总管结石。但是，此方法临床优势明显，不用胆管切开，只相当于完成LC手术。观察组中的剩余37例患者均是常规切除胆囊后，游离胆总管十二指肠上段表面腹膜及软组织，使用电刀纯切档功率约40 W，切开胆总管5～10 mm，胆道镜探查，通过冲洗或者网篮取出结石。胆道镜检查上下胆道通畅后放置适合T形管，3-0可吸收线全层间断缝合胆管壁。对于胆管直径大于1 cm，胆管壁炎症水肿不明显且胆道镜检查无结石残留、Oddis括约肌收缩扩张良好的6例患者行胆总管一期缝合，免去留置T管的困扰，患者恢复较快。T管长壁自剑突下或者肋缘下戳卡引出，常规文氏孔放置引流自右腋前线戳孔处引出。用生理盐水冲洗腹腔，固定引流管，结束手术。

1.3 观察指标

比较两组手术效果；手术后康复指标；手术前后患者睡眠（用匹兹堡睡眠质量量表，0～21分，越低越好[2]）、疼痛（视觉模拟评分，0～10分，越低越好[3]）以及焦虑情况（SAS评分，20～80分，越低越好[4]）；胆道大出血、胆道穿孔、胆瘘等的发生率。

显效：症状消失，围术期无胆道出血、胆道穿孔、胆瘘等并发症；有效：症状改善，无胆道出血、胆道穿孔、胆瘘等并发症；无效：不满足显效、有效标准。手术总有效率=显效率+有效率[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术效果比较

观察组患者的手术总有效率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 手术前后睡眠、疼痛以及焦虑情况比较

手术前，两组患者的匹兹堡睡眠质量评分、视觉模拟评分以及SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组患者的匹兹堡睡眠质量评分、视觉模拟评分以及SAS评分优于手术前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；手术后，观察组患者的匹兹堡睡眠质量评分、视觉模拟评分以及SAS评分均优于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组手术后康复指标比较

观察组患者手术后康复指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者的胆道出血、胆道穿孔、胆瘘等的发生率比较

表1 两组手术效果比较

表2 手术前后睡眠、疼痛以及焦虑情况比较（分，±s）

表2 手术前后睡眠、疼痛以及焦虑情况比较（分，±s）

组别 例数 匹兹堡睡眠质量评分 视觉模拟评分 SAS评分观察组 43 手术前 15.13±2.24 6.02±0.33 52.13±2.65手术后 7.24±1.11 1.12±0.12 21.88±1.61对照组 47 手术前 15.17±2.21 6.01±0.31 52.24±2.64手术后 11.22±1.23 3.56±0.23 34.89±2.13观察组前后 t值 6.587 9.556 9.122 P值 0.000 0.000 0.000对照组前后 t值 4.155 7.247 7.745 P值 0.000 0.000 0.000两组干预前 t值 0.424 0.524 0.725 P值 0.523 0.413 0.144两组干预后 t值 5.524 7.924 7.733 P值 0.000 0.000 0.000

表3 两组手术后康复指标比较（±s）

表3 两组手术后康复指标比较（±s）

组别 例数 下床活动时间（d） 进食时间（h） 住院时间（d）对照组 47 2.14±0.24 57.15±3.57 6.62±2.59观察组 43 1.02±0.12 25.01±2.61 4.21±1.21 t值 - 8.223 9.324 5.761 P值 - 0.000 0.000 0.000

观察组患者的胆道出血、胆道穿孔、胆瘘等的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

胆道镜主要用于胆管的内窥镜检查和内窥镜手术。具有高图像质量和用于治疗和手术的工作通道，可以大大提高患者的治疗效果。腹腔镜对腹腔干扰少、损伤小，可以保持身体环境的稳定，可以直接看脏器，了解脏器的形状，大小，周围粘连情况，准确、及时判断各种器官病变的程度和大小。其优势在于：（1）患者创伤小：腹腔镜手术不仅避免了传统手术的剖腹手术，而且减轻了手术疤痕，减轻了疼痛。（2）住院时间短：腹腔镜手术因其创伤小，减少术中对邻近器官的影响。（3）节省成本：为了服务患者，为了让更多的患者享受高水平的医疗服务，手术相当于同样疾病的开放手术。（4）效果显著：腹腔镜手术因其微创，进一步降低了盆腔和腹腔的粘连程度。腹腔镜胆囊切除术已成为大多数症状性胆囊疾病的标准外科手术，并且越来越多地被外科医生和患者接受[6-8]。因此，为了减少手术创伤，减少不必要的检查并降低成本，在腹腔镜手术中联合胆道镜使用，可直接窥视并通过网篮进行取石，安全性明显提高，可更好清除胆道结石，操作而具有较高的成功率[4]，且可减少术中出血量，缩短术后排气时间，平均住院时间，减少术后镇痛药物使用率，降低并发症[9-12]。

本研究中，对照组进行传统的开腹手术模式，观察组进行胆道镜联合腹腔镜手术。结果显示，观察组患者的手术总有效率高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），可见胆道结石患者行胆道镜联合腹腔镜手术效果良好，可有效改善患者的病情，这和胆道镜联合腹腔镜手术治疗充分发挥了两者的联合治疗优势有关。

观察组患者手术后康复指标优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表现在下床活动时间、进食时间、住院时间更短，且观察组胆道出血、胆道穿孔、胆瘘等的发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见，胆道镜联合腹腔镜手术治疗的创伤小，对胃肠功能的影响小，因此加速了术后正常饮食的恢复，另外，下床更早活动而有利于术后早期康复和减少便秘、压疮、下肢深静脉血栓等卧床并发症的发生，有助于早期出院而减轻经济负担，有良好社会效益以及经济效益。

手术前两组睡眠、疼痛以及焦虑情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后，观察组睡眠、疼痛以及焦虑情况优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。可见胆道结石患者行胆道镜联合腹腔镜手术效果明显，可有效解除因结石引起的梗阻症状和疼痛症状，减轻疼痛对患者焦虑情况以及睡眠的不良影响。

综上所述，胆道结石患者行胆道镜联合腹腔镜手术效果明显，可更好改善睡眠、疼痛以及焦虑情况，加速康复。

表4 两组患者的胆道大出血、胆道穿孔、胆瘘等的发生率比较