建立独立筹资的长期护理保险制度——“郑州模式”的创新*

张盈华 杨 艳

前言

与以往任何发展阶段不同，中国目前正以加速度向深度老龄化社会迈进。2018年底，中国65岁及以上老年人共计1.66亿，超出联合国预测的1.58亿，老龄化速度超出预期。2018年，中国80岁以上老年人大约有2500万，到21世纪中叶将过亿。老年人尤其是高龄老人，是失能的高发群体。一般65—70岁的老年人失能发生率在3%以内，85—90岁就会超过30%，即使收紧失能评估条件，高龄失能发生率也会是低龄群体的数倍。“一人失能，全家失衡”。随着中国老龄化的加深，到2027年前后，也就是中国进入深度老龄化（65岁及以上老年人占比超过14%）之时，将有超过2000万失能人员需要长期护理，由此估算，因照护失能家人而丧失的劳动力至少在4000万人以上。到本世纪中叶，将有近5000万失能人员需要照护，受此拖累的劳动力可能会过亿。2012年，中国迎来人口结构的“刘易斯拐点”，即劳动年龄人口（15—59岁）数量开始减少。21世纪内，劳动年龄人口不断减少的趋势不会逆转。目前，我国劳动年龄人口正以每年200万到300万的规模缩减，到21世纪中叶，将比现在减少四分之一。在这样的背景下，亟须建立社会养老服务体系，解放家庭照护者的劳动力。长期护理保险制度正是从需求端入手，增强社会养老服务的市场购买力，以促进这一市场的成长。从人口老龄化趋势来看，建立长期护理保险制度刻不容缓，留下的时间窗口也越来越小。长期护理保险制度从其关键特征而言，是以多元渠道为筹资来源，以长期失去生活自理能力达到一定程度的失能者为保障对象，主要分担符合条件的失能者接受长期护理服务的费用。

目前，全球建有独立的社会化长期护理保险制度的国家为数不多，仅有荷兰（1968年）、以色列（1988年）、德国（1995年）、日本（2000年）和韩国（2008年），其他国家则采用医疗保障延伸覆盖，或仅由政府保障低收入群体，或鼓励商业保险保障，或政府设立护理津贴保障，或其组合[1]。我国自2016年7月启动长期护理保险制度试点，选择社会保险模式主要基于以下两个条件：一是老龄化带来更多长期护理需求，单一国家保障无法承受，要么财政过度负重，要么待遇保障不充分；二是社会保险制度经过20多年发展，权利与义务相对应的原则已经深入人心，采用社会保险模式更易被国民所接受。

1.我国长期护理保险试点：依附型保险的现实

自我国长期护理保险制度试点以来，中央文件、试点方案和实践都以医疗保险基金为主要筹资来源，造成长期护理保险依附于社会医疗保险，从而丧失了独立性，不利于制度长期运行。

据分析，在15个试点城市的长期护理保险筹资中，资金来源于医疗保险统筹基金和个人账户。在长期护理保险全部筹资中，上海、广州、石河子的职工医疗保险统筹基金占比为100%，安庆为67%，青岛为66%，长春为60%，苏州为58%，承德、齐齐哈尔为50%，重庆为40%，南通和上饶为30%，荆门为25%，成都按年龄设置不同筹资比例，医疗保险统筹基金占比为25%—67%。一些试点地区长期护理保险政策与医疗保险政策重叠，例如青岛规定“专护”按每天最高300元的标准由长期护理保险基金支付，上海规定住院发生的长期护理费用按照医疗保险政策报销，济南将符合待遇资格失能人员的床位费、诊疗费和心电图费等纳入长期护理保险的报销范围内。

短期来看，从社会医疗保险划拨资金，主要考虑在不增加缴费的情况下，直接建立起长期护理保险制度，使得这个“社保第六险”得以顺利实施。但是弊端更突出，原本就吃紧的医疗保险基金压力增大，后续若要扩大覆盖面，想从城乡居民医疗保险基金中划拨筹资，面对的恐怕是“无源之水”，这就不可避免地造成长期护理保险制度难以向城乡居民扩容，制度的全覆盖目标受挫。可见，要实现长期护理保险制度的独立性，关键是要将医疗保险基金从长期护理保险制度筹资渠道中移除。这需要做好测算，科学合理地设计制度参数，在不明显增加缴费负担和财政压力的前提下，合理设计保障范围、筹资水平和待遇标准。

2.我国长期护理保险试点扩面：独立型保险的原理

2.1 独立型长期护理保险的制度本质

作为一项社会保险制度，长期护理保险制度具有强制缴费的特征，要求参与者必须履行缴费义务，方能在发生风险时得到相应的福利保障。它区别于现有的社会保障制度，填补了全生命周期过程中福利保障的空白。这项制度之所以应该成为独立制度，是因为它的独特性。

与残疾人保障制度不同。长期护理保险制度面向失能群体，即失去生活自理能力、日常生活离不开他人照护的群体，这个群体涵盖部分重度残疾人，待遇资格评定所依据的是失能鉴定标准（例如巴塞尔评定量表）而非残疾人鉴定标准，待遇水平也会高于残疾人的两项补贴（生活补贴和护理补贴），资金来源以社会成员的缴费为主，而残疾人的两项补贴则全部来自政府财政。经评估认定，符合失能标准的残疾人，可以享受长期护理保险待遇，前提是必须履行缴费责任（经济困难的残疾人可由政府代为缴费）。

与医疗保障制度不同。两者虽然都是由社会成员缴费筹资，但长期护理保险制度的保障重点是照护，即维持现状尽量不使其变坏；医疗保障的重点是治疗，即改变现状使其变好。荷兰、日本等国家建立长期护理保险制度的初始动力是要解决“社会性住院”即慢性病患者长期“赖床”问题。慢性病和重病患者经过治疗和等待期（一般为6个月）并确定无治疗价值后，便可由医疗转入长期护理环节。因此，长期护理保障是医疗保障的后续。

与特困群体供养制度不同。长期护理保险制度面向全部社会成员，以失能评估筛选受益对象，而特困群体供养制度（例如农村五保户的集中和分散供养）针对特定经济困难群体，以家计调查确定受益对象。特困群体（经政府代为缴费后）可加入长期护理保险制度，经失能评估符合条件的可以享受长期护理保险待遇。

与养老保障制度不同。长期护理保险制度面向所有年龄段人群，福利形式主要是提供长期护理服务，而养老保障面向一定年龄（例如法定退休年龄）之上的群体，福利形式是现金给付。由于老年人是失能高发群体，例如85岁及以上群体有大概30%—40%的人需要长期护理，因此，长期护理保险制度是叠加在养老保障之上，在养老金之外，为老年人再添照护服务保障。

如上所述，残疾人保障制度、医疗保障制度、特困群体供养制度和养老保障制度，各司其职，分别覆盖不同性质的群体。在老龄化社会下，失能及其带来的照护负担，已由个人或其家庭风险逐渐转变为社会风险，此外，伴随家庭结构小型化、居住离散化，很多地方老年家庭空巢化已经过半，高龄老人独居现象越来越普遍。这一社会家庭结构的新变化，使得失能照护问题日益成为社会问题，需要独立的制度加以保障。

2.2 独立型长期护理保险的现实要求

首先，目前中国还没有权威的失能发生率数据，故参照国外（如德国）各年龄段的失能发生率，以2018年人口年龄结构数据测算，我国应纳入长期护理保险制度保障的重度失能人口至少有1400万。如果出现像日本20世纪70年代的“社会性住院”现象，必定会加速“吃空”医疗保险基金；如果自费购买社会服务，退休金收入恐难持续负担社会服务的费用支出。因此，需要建立独立的长期护理保险制度，由社会成员缴费实现筹资，互助共济失能群体。

其次，“十一五”期间，我国积极应对人口老龄化，重在“加强养老服务、医疗救助、家庭病床等面向老年人的服务设施建设”；“十二五”期间，积极应对人口老龄化的重点转向“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”。经过两个五年的布局，养老服务业的设施建设和体系构建基本完成。2016年“十三五”规划启动，提出“探索建立长期护理保险制度”，旨在从需求端入手，提振养老服务市场的购买力。2019年《政府工作报告》将“扩大长期护理保险制度试点”放在“促进形成强大国内市场，持续释放内需潜力”一章的意图很明显，旨在通过需求端拉动养老服务业的发展。

在“十四五”长期护理保险扩面之际，制度发力点有两处：一是政府运用长期护理保险基金，直接为符合待遇资格的失能人员购买社会照护服务，从而拉动服务供给。例如，青岛自2012年启动试点长期护理保险制度（当时为“长期医疗护理保险制度”），已有超过700家服务机构为全市6万到7万符合待遇资格的失能人员提供长期护理服务[2]。二是政府通过协议定点服务机构，监督长期护理服务质量，规范长期护理服务市场，增强失能者及其家庭向市场购买长期护理服务的消费信心。调研中时常看到，以往拒绝入住养老服务机构的失能老人，在长期护理保险制度启动试点后，打消疑虑，入住机构的意愿增强，当地闲置的养老机构床位与二级及以下医疗服务机构的床位因此得到了充分利用。

3.独立筹资的长期护理保险制度：“郑州模式”

依据上述原理，本文设计了郑州长期护理保险制度“医疗保险基金逐步退出”的方案。这是全国第一个独立型长期护理保险的“郑州模式”。在“全覆盖”“保基本”和“保障适度”的前提下，通过运用郑州的数据测算发现，个人缴费和财政补助不仅负担适度，还能够实现长期护理保险制度财务可持续发展。郑州参保人口的老龄化水平与全国接近，高龄化水平略高于全国，城镇职工基本医疗保险参保207万人、城乡居民基本医疗保险参保547万人，两项制度参保人数是1∶2.83，与全国的这一比例（1∶2.64）接近，“郑州模式”的测算结果可用于全国统一制度的参考。

3.1 基本框架

3.1.1 覆盖面。本着对重度失能者的社会责任，以及对处于生命末端弱势群体的人文关怀，长期护理保险制度不能以就业地位区分参保群体（养老保险和医疗保险均分为城镇职工和城乡居民两套制度），应当建立全覆盖的统一制度，并按照“跟从医疗保险”的原则，将医疗保险参保群体自动纳入长期护理保险制度中，在征收医疗保险费时同步征收长期护理保险费。由于我国医疗保险制度基本实现全覆盖，因此，长期护理保险制度可自动实现全覆盖。郑州职工医疗保险和城乡居民医疗保险合计参保人数750余万，扣除全日制大学生，长期护理保险制度可覆盖690万人口。

3.1.2 受益面。长期护理保险制度受益资格由失能鉴定标准决定，由于我国尚未出台与长期护理保险制度配套的失能鉴定和等级评定的国家标准，各地均自行研发或借鉴国外经验设定评估标准。郑州市设计长期护理保险制度时，考虑到该市人口结构及其发展趋势、城市和农村居民的筹资能力、合意的待遇水平，比照第六次全国人口普查调查各年龄人群中的“生活不能自理人数”，按照2018年郑州市医疗保险参保人员结构数据，测算出郑州市长期护理保险制度受益人数上限是4.8万人。

3.1.3 筹资和待遇标准。根据15个试点城市的筹资水平，按照不显著增加缴费负担的原则，确定筹资标准当地居民人均可支配收入的一定比例，起步阶段为不超过0.4%，综合农村人均收入水平，按每人每年108元设定筹资标准，并保持三年不变。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则、当地社会照护服务平均价格，以及失能人数及其变化趋势，按照六个等级确定待遇标准为每天20—68元，并保持三年不变。其中，失能程度最高等级的机构照护待遇与居家照护待遇一致，以引导选择居家照护服务。

3.2 基金压力测试

长期护理保险制度按照“现收现付”原则设计筹资机制。作为一项社会保险制度，财务自平衡是基本要求。从各地试点情况来看，大体上有两类现象：一，待遇水平较高，随着覆盖面和受益面的扩大，基金支出规模扩充，财务压力增大，例如青岛；二，待遇水平相对较低，受益面还未扩充到位，所筹资金使用规模不大，财务盈余明显，基金结余较多，例如南通。理论上，现收现付下基金不能有赤字但也不宜结余过多，基金赤字需要提高费率，结余过多则应降低费率。

郑州长期护理保险制度的设计方案，考虑到筹资水平、待遇标准、受益人数及郑州参保人口年龄结构，按照上述制度参数测算结果显示，财务可持续且留有制度调整空间。具体分析如下：

方案一：城镇职工参保筹资渠道按基金划拨占70%、个人缴费占30%，城乡居民参保筹资渠道按照政府30%、基金40%和个人30%分担。假设2018年为起始年，则个人缴费相当于当地居民人均可支配收入的0.1%、财政缴费补助合计占上年地方财政收入的0.15%，城镇职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金划拨资金分别占各自基金收入的3.6%和6.1%。

方案二：城镇职工和城乡居民参保均按政府30%、基金40%和个人30%分担筹资。仍以2018年为例，个人缴费未变，仍相当于当地居民人均可支配收入的0.1%，财政缴费补助合计占上年地方财政收入的0.21%，城镇职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金划拨资金分别占各自基金收入的2.1%和6.1%。

方案三：医疗保险基金完全退出筹资渠道。全部参保人员均按个人缴费50%、财政缴费补助50%分担筹资，个人缴费占当地居民人均可支配收入的比例为0.16%，财政缴费补助合计占上年地方财政收入的0.36%，城镇职工医疗保险基金和城乡居民医疗保险基金均不再划拨资金。

按照参保群体人口变化趋势，预计三年后长期护理保险基金结余的可支付月数（基金累计结余/基金当年支出）由2.2个月增加至6.6个月，这给提高待遇、降低缴费、增加服务等制度参数调整留下空间。总体上看，郑州长期护理保险制度的设计方案遵循“全覆盖、广受益、保基本、可持续”的基本原则，个人缴费负担可以承受（特殊困难群体可由政府代为缴费），财政补助规模可控制。

结论

从郑州长期护理保险制度设计理念、方案及其财务预计结果来看，只要坚持待遇“保基本”，就可实现失能群体的“全覆盖”和“广受益”，实现制度财务的“可持续”。因此，长期护理保险制度在起步阶段，首先应按照“保基本”的原则设计制度，包括待遇标准和服务项目。此外，为了使长期护理保险制度脱离对医疗保险制度的“依附”，使长期护理保险制度成为真正独立的“社保第六险”，设计制度时应充分考虑医疗保险基金逐渐退出筹资渠道。长期护理保险“郑州方案”显示，医疗保险基金的退出，不会显著加重个人和政府的筹资负担。这项制度的落地，离不开地方政府的财政补助，包括为所有参保人公平地提供的缴费补助，以及为特困群体提供的政府代缴。以政府补助为引导，鼓励个人参保和缴费，鼓励形成社会互助共济的氛围。

残疾人尤其是重度残疾人，是失能高发群体。一直以来，残疾人享受生活补贴和护理补贴，但数额十分有限。例如，郑州重度残疾人的两项补贴每月不足300元。据调查，当地养老服务机构的平均费用（包括护理费、床位费、餐费）大概在每月4000元以上，重度失能人员的三项费用合计在每月6000元以上，其中就护理费而言，半自理人员和完全失能人员每月费用支出大约分别占每月总费用的30%和45%①收费标准参考郑州市晚晴养老机构的价格表。。由此可见，丧失部分或全部生活自理能力的重度残疾人无法依靠两项补贴购买社会照护服务，造成这个群体始终处于弱势地位。长期护理保险制度的待遇标准比残疾人两项补贴的水平高，在设计失能鉴定和等级评定标准时，除了要考虑慢性病等因素导致的失能以外，还需要充分兼顾残疾导致的重度失能，对这部分群体做到“应保尽保”。