长期照护与重度残疾人保障

唐 钧

近年来，在不断加速的人口老龄化进程推动下，“长期照护”声名鹊起。作为一项社会政策，对失能老人的长期照护已经成为全社会热议的重要话题。2006年全国第二次残疾人抽样调查显示，在我国8296万残疾人口中，60岁及以上的老年残疾人口为4416万，占残疾人口的53.2%。那么，适用于失能老人的长期照护保障制度，对重度残疾人是否也适用呢？

1.照护依赖与长期照护保障

世界卫生组织在2016年出版的《中国老龄化与健康国家评估报告》（以下简称“报告”）中文版将国际通行的制度名称“Long-term Care”翻译成“长期照护”，并提出“照护依赖”的概念，指出照护依赖是“频繁地需要他人的帮助和照护，超出了健康成人的正常需求”。[1]在中文语境中，“依赖”一词常常被看成是贬义。但在这里，“照护依赖”是个中性词，描述的是人的一种生活状态或生存状态。就是说，一个成年人在日常生活中，时时、事事、处处离不开他人的帮助和照顾；这种对他人依赖的程度，远超过一个普通成年人的正常需求，这样的状态就被称为照护依赖。

因为有照护依赖的人群，才发展出长期照护服务。一般来说，一个罹患疾病或遭遇伤害的人，首先会选择接受医疗服务，包括诊断、治疗和康复等。一部分人可以被治愈或完全康复，恢复健康。但医疗服务不能解决所有问题，身体功能缺损有可能伴随他们终身。当病情、伤情发展到一定的地步，生活自理能力会逐渐丧失，这就产生了照护依赖，需要长期照护。总而言之，长期照护是因为照护依赖而产生的，与医疗服务并不等同。医疗服务的目标主要是治疗疾病，而长期照护的目标是生活照料。长期照护在日语语境中称为“介护”，被定义为“以照顾日常生活起居为基础，为独立生活有困难者提供帮助”。其基本内涵为“支援自立生活、实现正常生活、获得尊严和基本人权的尊重”。[2]从这个意义上讲，长期照护对失能老人适用，对重度残疾人也同样适用。

2.长期照护保障与重度残疾人保障

2016年，习近平总书记提出要建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。一般来说，长期照护保障制度可分为长期照护服务和长期照护筹资两个方面。前者是指社会福利（服务），后者则是指社会保险和社会救助。显而易见，有照护依赖的人，无论失能老人还是重度残疾人，需要的是长期照护服务，但提供服务需要成本。我国选择了15个试点城市开展长期护理保险试点，两年来，试点城市根据各自的地方特色，出台了相应的长期护理保险制度。在这些试点城市制定的地方政策中，长期护理保险制度保障的对象各有不同。其中一种做法是通过明确规定，将长期照护保险保障对象限定为60岁及以上老年人口，如上海；另一种做法则没有明确的年龄限制，如青岛、南通等大部分试点城市。

按理说，第二类试点城市的长期护理保险制度应将相当一部分重度残疾人包括在内。从理论上来说，如果不论年龄，严重失能或严重丧失生活自理能力的人群与重度残疾人群在相当大的程度上是重合的。但在实际工作中，长期护理保险制度主要以应对人口老龄化为出发点，有专家认为，建立长期护理保险制度与调整计划生育政策、发展养老服务业一起，是“构建全方位、立体综合应对老龄化命题的战略布局”的三大“任务部署”[3]。在南通市享受长期护理保险制度的保障对象中，59岁及以下占8.7%，60岁至79岁占29.3%，80岁及以上占62.0%[4]。

从国际经验来看，长期照护保险制度的保障对象规定也不尽相同。欧盟国家通常不分年龄地全覆盖，与福利国家模式相一致；而日本的制度安排，则单单瞄准了65岁及以上的老年人。从公民权利的角度看，长期照护保险制度应该包括全年龄段有照护依赖的人，才是最为公平的。但不同对象有不同的情况，在政策上区别对待是更为理性的考虑。

3.长期照护保险和重度残疾人社会津贴

如前所述，长期照护服务不但适用于老年人，也适用于有照护依赖的重度残疾人。但在长期照护筹资方面，如果所有有需要的保障对象都以保险的方式来进行筹资以覆盖服务成本，这样的制度安排可能也并不明智。2007年中共十七大报告中曾经提出：“要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。”[5]其中突出了社会保险、社会救助和社会福利是中国社会保障体系的三大基本制度。按国际社会保障理论，詹姆斯.米奇列在《不平等、社会保障和第三世界》中提出：仅从资金保障（资金筹措和待遇支付）的角度来说，三大基本制度可以被看成社会保险（Social Insurance）、社会救助（Social Assistance）和社会津贴（Social Allowance）[6]。

对重度残疾人而言，社会保险并不合适。社会保险的筹资和支付建立在可预测、可精算的基础上，但在中国基本上没有可靠的数据，精算和预测就没有依据。另外，社会保险强调缴费，相当一部分重度残疾人没有缴费，这与60岁及以上的失能老人的情况有根本的不同。社会救助也并不合适重度残疾人。社会救助是专门针对贫困户做出的制度安排，以家庭为单位，所以社会救助要以家庭经济调查作为前提。

重度残疾人有照护依赖，在日常生活上需要他人帮助，也需要可覆盖服务成本的长期资金支持。就制度安排而言，对重度残疾人更为合适的是社会津贴。社会津贴资金来自政府财政，针对为数不多的重度残疾人，可长期负担其服务成本。社会津贴与社会救助不同的是，后者针对的是经济困难的家庭，而前者强调的是有实际困难的个人，而且其困难不仅仅因为贫困。让成年重度残疾人家庭完全负担其全部照护费用是不合理的，有必要采用社会化措施。十九届三中全会通过的《中共中央关于深化党和国家机构改革的决定》指出：“完善公共服务管理体制，健全公共服务体系，推进基本公共服务均等化、普惠化、便捷化，推进城乡区域基本公共服务制度统一。”[7]这被视为重度残疾人社会津贴的法理依据。

4.长期照护机构和长期照护津贴

2000年，世界卫生组织发布《关于老年人长期照顾政策的国际共识》，提出长期照护（照顾）的概念框架：“长期照顾是由照顾者（家庭、朋友和／或邻居）和专业人员（卫生、社会和其他）非正式开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。”[8]在活动系统或服务体系的建构方面，近年来我国正在努力建构的老年服务体系可以为建构重度残疾人服务体系提供参考，譬如“居家照护—社区照护—机构照护”三个层次的整体设计。并为了确保政策目标的实现，提出“由具有文化敏感性的专业人员和准专业人员提供支持服务和照顾”。从这个意义上说，重度残疾人长期照护服务最好由专业机构提供，因为机构是规模化经营，只有在机构中才能聚集起各种类型的专业人员，包括护士、康复师、营养师、社会工作者等，还有经过专业培训的护理员。

重度残疾人与失能老人有不同之处。相对而言，对失能老人的服务同质性较强，而重度残疾人的服务则需分门别类，有肢体残疾、精神残疾、听力残疾、视力残疾、言语残疾、多重残疾等，不同的残疾种类加上不同的残障程度，各类各级之间差别较大。因此，专业机构需要分门别类地兴办，在专业分工上更加明确，对专业人员的需求也更加具有针对性。专业机构不要贪大求奢华，服务需要的场地设施，尽可能不新建，而采取对旧物业加以利用和改造的方式，多在社区中设置小型机构，连锁经营。或在社区中设置日托机构和喘息式服务机构，上述两种社区机构也可以考虑合并经营。

如果家庭愿意将重度残疾人留在家中照护，有两个前提条件：一是要有“非正式照护者”，可以是亲属、朋友、邻居或志愿者等。因为重度残疾人有照护依赖，需要长时间乃至24小时的陪护。二是要有社会和社区支持性服务，既要有技术支持也要有社会和心理支持。社会和社区支持首先要对非正式照护者进行培训，教会他们关于重度残疾人的生活照料和护理康复技术。有些技术性服务必须由是有专业资格的人操作，这些服务应该由专业团队提供。

照护服务的提供者，无论是机构照护、社区照护还是居家照护，应该走市场化经营的路子，在照护实践中逐渐形成专业的轻资产的残障服务经营商。残障服务经营商最好把“机构—社区—居家”串联到一起，统一部署，统一经营。残疾人联合会应该甄选有信誉、有能力的专业照护团队进行扶持和培养，并实施购买服务。可以考虑从已有的老年服务运营商中选一些已经有成就、有信誉的进行合作，不要满天撒网，以免造成市场混乱。

给重度残疾人发放社会津贴是为了覆盖照护服务成本。社会津贴资金筹措可考虑使用残疾人保障金，并在一些城市先行试点。社会津贴可根据需要分为几档，以“总额包干”方式发放，选择机构服务和选择居家服务的重度残疾人都可以享受。重度残疾人被认定后，本人和家属可以按照需要选择服务项目，并支付相应的费用。社会津贴是定期定额的，直接付给服务提供者，抵扣部分服务费用，其余部分则由残疾人家庭自己承担。经济上有困难的家庭，可以由社会救助或慈善基金给予支助。

按上述路径发展重度残疾人长期照护服务，事前评估很重要。一般认为，一级二级残疾是为“重度”残疾，要在残障分级的基础上，根据照护依赖即生活不能自理的程度要再作评估。评估工具可参考ADL或IADL量表。当然，要正式启动这项制度，还需要根据我国具体情况再作调研，根据实际情况加以改造。