电针治疗脊髓损伤后神经源性直肠患者便秘的疗效观察

唐 虹 王其红 杨廷彦 秦 思 胡可慧

脊髓损伤是指多种原因引起的脊髓结构和功能的损害,导致损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉和自主神经功能)的障碍。脊髓损伤后肠蠕动功能、肛门括约肌功能及反射、直肠感觉、排便协调性等发生改变，产生神经源性肠道功能障碍。文献报道[1]，在脊髓损伤稳定后，有41%的脊髓损伤患者排便功能障碍会中度或重度影响寿命，1/3以上的患者认为排便和排尿障碍对生活质量的影响最大[2]。脊髓损伤后肠道功能障碍最终的结局是便秘，因此针对脊髓损伤患者大便障碍的问题，我们在总结前人经验的基础上，采用针灸治疗，取得良好效果，现报道如下。

1.资料和方法

1.1 研究对象 选取2011年1月至2015年1月本院脊髓损伤康复科收治脊髓损伤后神经源性直肠患者40例，其中男性36例，女性4例，颈段脊髓损伤4例，胸段脊髓损伤6例，腰段脊髓损伤30例，其中完全性损伤6例，不完全性损伤34例；将40例患者随机分为2组：①试验组：20例，其中男性18例，女性2例，年龄13～53岁,平均39.3±11.9岁；病程32～158天，平均79.05±40.17天；②对照组：20例，其中男性17例，女性3例，年龄16～56岁,平均39.6±11.23岁；病程39～180天，平均91.45±38.19天。病例入选标准：符合脊髓损伤神经源性直肠的诊断标准；操作前需评估患者既往史、饮食结构及进食情况、排便排气、电解质(尤其是血钾的情况)等情况；疾病、手术方式及用药；评估有无腹痛、腹胀，腹部叩诊音、肠鸣音、肛门收缩、感觉及肛门括约肌肌力情况等，排除肠道占位性病变，患者既往有痔疮病史的操作时注意动作轻柔，避免导致痔疮破裂出血；病情稳定，知情同意。排除标准：精神病患者意识不清，对治疗不能理解和配合者；存在全身或肠道系统感染；证实肠道损伤或肠道系肿瘤；既往有直肠造瘘术、严重排便植物神经过反射；妊娠或哺乳期妇女；对电针不能接受或不能耐受者。

1.2 方法

1.2.1 综合康复治疗：包括运动疗法、肌力训练、转移训练、气压治疗、电动起立床训练等。

1.2.2 直肠控制训练：由康复科工作2年以上的护士对患者进行综合直肠功能训练，具体方法：①腹部按摩：餐后半小时行腹部顺时针按摩，通过皮肤-直肠反射，促进感觉反馈传入和传出，促进肠蠕动。②肛门牵张技术：操作者戴上手套，食指和中指涂布足够润滑油，缓缓插入肛门，用双指指腹进行肛门括约肌按摩3～5圈，每圈5～10s，然后把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉约5s，可以有效缓解肛门内外括约肌的痉挛，诱发肠道反射，促进大便排出。③排便体位：排便体位以蹲位或坐位最佳，这样可以使肛门直肠角变大、伸直形成有利的排便角度，还可以借助重力作用使大便容易通过，此体位还可以方便地用手顺时针按摩腹部增加腹压[3]。④定时排便：应养成定时排便的习惯，根据个人的生活习惯一般选择早餐或晚餐后进行，因为餐后胃结肠反射最强。进餐后，直肠容量降低，而直肠壁的张力增高，这种反射有利于直肠排空。必须注意尽量保持在每天的同一时间排便，以便通过训练逐步建立排便反射，形成排便习惯。⑤饮食调节：饮食的调节对于脊髓损伤后大便的管理是非常重要的，一般饮食结构应以高纤维、低脂肪、低胆固醇为主，同时要保证足够水分的摄入进而保持大便的松软，促进粪团的形成和粪便的传输[4]。

1.2.3 电针治疗：碘伏棉球进行消毒，用华佗牌毫针0.3×40mm针刺天枢(双侧)、足三里(双侧)、上巨虚(双侧)、支沟(双侧)、中脘，再采用平补平泻手法使患者得气，得气后在天枢穴接上电针，电针型号SDZ-Ⅱ，波型为断续波，强度为有感觉者以患者能耐受为度，无感觉者以针灸针轻微颤动为度，持续刺激30min，每天1次，每周治疗6d休息1d，连续治疗8周。

1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗后比较两组患者每次排便耗时(从开始排便至排完所需的时间)、大便性状、排便是否需要辅助及辅助方式(泻剂、栓剂、灌肠、掏挖大便、刺激肛周等)等方面情况进行比较。

2.结果

两组患者治疗8周后与治疗前比较，每次排便所需时间明显缩短(P<0.05)，其中较对照组改善更明显(P<0.05)，见表1。通过饮食调理、腹部按摩、直肠牵拉训练以及盆底肌生物反馈和电刺激治疗后患者大便性状明显改善，使用药物辅助排便明显减少，其中加用盆底肌生物反馈和电刺激治疗的患者大便性状和使用缓泻药物的情况改善更好，见表2。

表1 每次排便所需时间比较(min)

注：试验组治疗前和治疗后比较#P=0.001；对照组治疗前和治疗后比较*P=0.001；两组治疗后比较**P=0.001。

3.讨论

脊髓损伤神经源性肠道功能障碍[5，6]，是脊髓损伤后肠道失去中枢神经支配造成感觉及运动障碍，使结肠活动和肛门直肠功能发生紊乱，导致结肠通过时间延长，肛门括约肌失去自主控制，直肠平滑肌与盆底横纹肌协调性被打乱，表现为便秘、大便失禁等肠道并发症[6]，损伤平面在T5～6以上可影响全部肠道[7]。正常排便生理大致分为两个步骤：①粪便向直肠推进；②直肠的排空：当粪便充满直肠后即产生便意，通过大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节，直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。胸腰段脊髓损伤后使支配肠道运动的骶2～4的神经功能丧失，出现肠麻痹，支配肠壁平滑肌和肛管括约肌的副交感神经功能受损，肠道蠕动减少，肠内容物推进缓慢，水分过度吸收，导致大便硬结形成便秘[8，9]。同时由于脊髓损伤患者长时间卧床，站立和行走缺乏或丧失，因此导致结肠整体的蠕动减慢，致使肠内容物长时间堆积在结肠，不能顺利到达直肠，同时在结肠内水分被过度吸收，使肠内容物变为固体，更不利于到达直肠。另一方面，脊髓损伤患者由于直肠深感觉减弱或消失，排便反射减弱或消失使大便堆积在肛管内不能自行排出，从而形成便秘。

表2 大便性状、是否使用药物情况比较(例)

针灸治疗便秘有着悠久的历史和确切的疗效，本病的针灸处方是天枢、足三里、上巨虚、支沟、中脘；天枢属于足阳明胃经，为大肠募穴，正如《素问·六微旨大论》所述“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之”，针刺天枢可升清降浊，通利三焦，通便导滞。足三里为足阳明胃经的合穴，又是胃之下合穴。《灵枢·邪气藏府病形》篇中有“合治内府”的记载,足三里不仅可以健运中州脾胃,又能疏导阳明经腑气,从而促进胃肠蠕动使肠道内的糟粕排出体外。《素问·咳论》：“治脏者治其俞，治腑者治其合”。故大肠下合穴上巨虚疏通肠腑气机,配合天枢、足三里穴,更加强其通便导滞之功，支沟可以疏通三焦腑气而通便,是治疗便秘的经验穴和特效穴。中脘属任脉，为胃之募穴，又是八会穴之腑会，与之配伍有调和胃气、通腑泻浊之功。

脊髓损伤后绝大多数患者会出现大小便功能障碍，41%的脊髓损伤患者排便功能障碍会中度或重度影响寿命，因此直肠功能康复是脊髓损伤患者康复的一个重要方面，不仅直接关系患者的生存质量，还对患者融入社会实现自我价值具有深远影响。本研究发现电针治疗加上饮食调节、腹部按摩、肛门牵拉等方式对脊髓损伤后排便困难能显著改善，可以减少甚至停用乳果糖、开塞露等药物的使用，明显缩短排便过程，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。