重症急性胰腺炎的液体复苏*

曾岚珍，黄才斌，林中琪

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.第一附属医院消化内科，江西 赣州 341000)

急性胰腺炎是一种常见的消化系统疾病，其中约20%可发展成重症急性胰腺炎(SAP)。其治疗手段经过长时期手术与非手术交替的研究，目前主要为内科治疗为主的综合救治模式即予保守治疗度过急性炎症反应期，若发生出血、肠瘘等并发症考虑手术治疗。该治疗方向的转变使得 SAP病死率大多在10%～30%[1]。在深入了解 SAP的病理生理变化和各种理论，如全身炎症反应综合征(SIRS)，腹腔室综合征(ACS)[腹腔内压力>20 mmHg(27 cmH2O)，并伴新发器官功能不全或衰竭]后，SAP病死率降至约10%[2]。早期积极的体液复苏可增加各器官组织的血液灌注及时纠正低血容量休克，是维持机体平稳的重要手段之一。SAP根据其病情严重程度、类型等不同有其不同补液方式，以下临床指标对血容量判断，指导液体复苏具有重要意义，不同情况下的个体化液体复苏更是极其复杂的讨论方向。

1 血容量监测指标

1.1平均动脉压SAP早期全身炎症介质的释放会增加血压，导致血压升高。同时心脏指数升高、外周循环阻力下降、左心室每搏指数下降等心脏射血改变也可影响平均动脉压的大小[3]，而 Sang G等则认为SAP患者外周血管阻力指数无明显变动，仅可表现为肺血管阻力指数升高[4]。因此，受多种因素影响，血压对血容量损失的评估不敏感，应结合心率、中心静脉压和尿量进行综合评估。同时SAP的血流动力学变化不同于低血压引起的变化，其早期高分解状态可出现皮肤温度等变化，在临床中难判断而错过最佳治疗时间。

1.2尿量SAP病情危急，好转及恶化程度迅速，患者尿量评估常以小时为单位，若肾功能正常，在补液开始时尿量应保持在30～40 mL·h-1，同时常文明等[3]认为为排出大量炎症分解代谢产物尿量最好保持在1 500 mL·24 h-1以上，魏建红等[5]认为在液体复苏过程中尿量达到0.5 mL·(kg·h)- 1以上为佳。尿比重正常为1.010～1.020，若补液过多或利尿剂过量可能出现尿比重下降而容量减少，血液浓缩时则升高。SAP早期机体出现SIRS，毛细血管通透性增加, 液体扣押到组织间隙,保钠储水而致少尿 , 因此在补液过程中液体出入量的控制、利尿剂的用量情况也是极为重要的。

1.3中心静脉压(CVP)右心功能正常时，CVP可较好评估血容量。CVP正常为0.6 ～1.2 kPa，<0.5 kPa常提示血容量不足，应积极补液稳定血流动力学；>1.5 kPa表明心脏前负荷大，可与血管扩张剂和利尿剂联合使用使之降低。但研究发现[6]其测定主要受胸腔负压的影响较大，机械通气压力较高、腹水、严重腹胀时胸腔负压显著下降，CVP可明显升高；机械通气压力不足，合并急性肺损伤、气道阻塞时胸腔负压显著升高，可致CVP明显下降。谢勇等[7]研究发现SAP早期可通过CVP来判断血容量状态进而减少急性呼吸窘迫综合征的发生，但CVP是否能在补液过程中评估病情严重程度尚无明确定论。CVP对右心功能、循环血容量和血管张力的变化尤其敏感，故临床常不用作评估SAP患者的有效血容量的最佳标准。Mole DJ 发现[8]在48 h内死亡的SAP患者，输液量较少，可CVP却高于正常，支持CVP评估早期血容量情况效果不佳。

1.4红细胞压积(HCT)SAP毛细血管通透性增加,致血液浓缩, 血液粘稠度升高，血液粘稠度升高，HCT升高，引起严重的胰腺、胃肠道、肾脏等脏器微循环障碍。国内外多项研究发现HCT 对SAP 严重程度及预后有一定相关性[9-10]。用于评估SAP严重程度和预后的APACH Ⅱ评分和Ranson评分也将HCT列为指标之一。Wu BU等[11]认为入院时或入院24 h内HCT>43%是胰腺坏死和MODS的高危因素。故 SAP发生后应在24 h内将 HCT降至43%以下，降低血液粘滞度，提高血流速度，改善全身微循环。SSC建议[12]将HCT维持在30%或更高的合理水平，以改善微循环并维持氧气输送。HCT持续不降表明胰腺病变程度较重, 应尽早于 ICU行个体化体液复苏、重症监护及相关药物使用。SAP患者液体复苏后，血液稀释致HCT下降，监测红细胞压积能较好反应液体复苏效果[13]。故HCT在评估SAP病情及液体复苏效果中有重要意义。

1.5尿素氮(BUN)BUN没有直观地评估液体流失的程度，但它与 SAP的相关性是多因素的。目前支持其与高代谢，组织坏死和循环血容量减少的关联。李洪玉[14]通过分析86例AP患者86 h内的BUN水平，显示SAP患者的BUN水平显著高于MAP组。其诊断 SAP的特异性、阴性预测值分别为88.89和85.11，支持了 Wu BU等[15]的观点：入院 48 h内的平均 BUN水平在死亡患者组中升高，其值与 AP 的病死率高度相关。胡杨等[16]一项包含175例 AP患者的研究认为入院48 h内 BUN的变化可预测 SAP发生，通过监测每日的 BUN值，如BUN<6.52 mmol·L- 1或每日增值< 0.75 mmol·L- 1，可暂不考虑 SAP，否则按照 SAP处理。因此，临床BUN可作为评估AP严重程度的重要指标。

2 液体复苏

2.1液体复苏的时机一般临床开始时机为SAP诊断成立时，实际是重度血容量缺乏致血流动力学紊乱开始，故尽早判断循环血容量极为关键，临床判断重度血容量缺乏的常用标准有[17]： 红细胞压积(HCT)显著升高(≥44)；无氧代谢引起血液乳酸(BLC)升高，BLC≥4 mmol·L- 1；为增加心输出量，发生心率代偿加速(≥120次·min- 1);代偿性血压增加，即平均动脉血压(MAP)≥85 mmHg，如果未及时校正血容量，则失代偿可出现 MAP≤60 mmHg，尿量≤0.5 mL·(kg·h)-1。上述心率、平均动脉血压、血乳酸、血细胞比容和尿量通常用作判断血容量的标准，它可以更快地反映SAP早期血容量变化的状态。SAP诊断成立后，排除其他因素引起的5个指标中的任何1项出现，即可诊断为血容量缺乏，3项或以上提示严重血容量缺乏。Warndorf MG等认为[18]若能发病72 h内合理的液体复苏，则可明显改善预后，降低全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭的发生率，这是液体复苏的“黄金阶段”。Gardner TB等则支持[19]在急性胰腺炎发病最初的12～24 h内液体复苏治疗可以降低并发症发生率和病死率，不建议48 h后持续积极液体复苏。2013年急性胰腺炎诊治指南提出SAP的液体复苏一旦确诊即应开始，时间越早越好，早期24 h内液体复苏对改善病情进展及预后尤其重要[20]。

2.2晶体和胶体的选择针对 SAP患者的补液，晶体与胶体均需要。单纯的晶体扩容可导致腹腔压力升高引起 ACS，增加血管外肺水肿的可能。早期研究发现[21]在发病后48 h内输注的晶体量与机械通气和死亡率成正比。目前多数研究表明[22-23]晶胶混合与单纯晶体液复苏相比，能以更少的液体总量在更短时间内达复苏终点，不加重液体潴留、肺水肿及组织缺氧程度，维持内环境稳态的前提下逐渐恢复正常血流动力学，且SAP患者病死率明显降低。

晶体通常由平衡液和生理盐水为主。2013年最新国际胰腺协会和美国胰腺协会(IAP/APA)[24]建议对首次急性胰腺炎患者使用乳酸林格氏液(平衡液)。一项RCT研究发现[25]液体复苏选用平衡液与普通生理盐水比较，前者可减少SIRS的发生. 最近一项三盲、随机对照试验证实乳酸林格液可减轻AP患者的炎症反应，具有抗炎作用[26]。此外一项回顾性研究发现，对于用乳酸林格液和生理盐水进行补液治疗的两组AP患者在病死率和平均住院日方面差异无统计学意义[27]。因此，乳酸林格液的确切临床获益仍有待进一步明确。耿诚的研究发现[28]与等渗液相比，高张液在补液量相同的前提下可增加排出量，减少隔离量及正平衡程度，同时提高血浆钠离子浓度可减少血浆醛固酮浓度，减少肾损害。

胶体包括人工和天然胶体。天然胶体主要是白蛋白和血浆，人工胶体包括低分子量葡聚糖和羟乙基淀粉。两者均可显著降低腹腔内压力，减少第三液体潴留。从理论上讲，天然胶体优于人工胶体，但因费用、获取时间等方面临床一般选择人工胶体，新的6%羟乙基淀粉(130/0.4，万文)目前是临床有效的治疗性血浆替代品。毛恩强等[29]认为晶体和胶体输注的比例应该通过两条静脉注射途径同时输注，并在整个扩张阶段保持2∶1比例。而范洁等[30]认为比例需根据病情变化调整，在补液的早期阶段，可以使用6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液作为胶体液。使用乳酸林格氏溶液作为晶体溶液(晶体胶体的比例可以是2∶1)复苏,当达到血流动力学稳定时，适当降低输入和输入速度,晶体胶体的比例可降至1∶1,减少液体潴留于第三间隙。Du XJ等人对严重脓毒症的AP患者的 一项RCT研究提出[31]，与平衡溶液相比，使用羟乙基淀粉进行液体复苏增加了患者的肾衰竭和死亡率。故液体复苏中补充胶体应适当，对伴有严重脓毒血症的 SAP患者须警惕其损害。2015年 AISP指南推荐[32]130/0.4羟乙基淀粉氯化钠注射液的最大日剂量为50 mL·kg-1，且补液期晶体胶体比为3∶1。而钟恺立等在一项回顾性分析中[33]显示SAP患者治疗后低晶胶比组(晶胶比<3∶1)预后优于高晶胶比组(晶胶比>3∶1)，提高救治效果。总之在液体复苏过程中晶体、胶体都需要补充，两者间比例选择早期常以晶胶比2～3∶1为宜，待血容量维持稳定水平后可降至晶胶比为1∶1水平。

2.3补液量临床上对 SAP 患者的补液量并不统一，目前较为争议的补液观点主要是早期、充分大容量复苏还是限制性补液。国外学者将早期大量补液定义为入院后24 h内补液量≥33%入院后72 h内总的补液量[34]。而我国用更简洁的方法来定义早期大量补液，即输液速度>15 mL·(kg·h)-1，而限制性补液的输液速度在5～10 mL·(kg·h)-1[35]。早期的一项回顾性研究结果表明限制性液体复苏组病死率17.9%，积极性液体复苏组病死率0%[36]。相反，在一项包含391例AP患者的回顾性研究中发现，早期大量补液并没有有效地阻止胰腺坏死，反而增加了AP的严重性[37]。SAP患者必须根据患者病情、体重和监测指标确定补液量。一般补液量包括当日的生理需要量、已丢失液量和继续损失量，同时要控制输液速度及适当补充胶体预防呼吸衰竭、心功能不全发生率。一项包含50例SAP患者的回顾性队列研究中发现[38]，补液量大于6 L的SAP患者较小于6 L补液组 ICU时间及住院时间明显缩短，病死率、并发症明显降低，机械通气发生率差异无统计学意义，推荐应在24 h内给予不低于6 L的液体，同时支持 W arndorfM G等[18]即认为24 h内的补液量占72 h内的补液量的1/3以上可显著改善预后。Madaria在2011年的一项研究中发现[39]SAP患者补液量大于4.1 L治疗组比补液量3.1～4.1 L治疗组死亡率及相关并发症增加。在周小棠[40]的一项随机对照试验中，以SAP患者中在 30 min 内通过输入液体和血管活性药物使患者血液动力学恢复正常，血压恢复至 90/60 mmHg以上为对照组;观察组为在血容量监测指标下, 补液分为容量扩充和调整阶段，在容量扩充阶段予 250～300 mL·h-1晶体溶液 500～1 000 mL，然后结合应用晶胶体比例按2∶1补液,入院后6～12 h内到达液体治疗目标后进入调整阶段,即“缺什么补什么、缺多少补多少、边治疗边调整 ”,减慢输液速度，减少液体量,增加胶体液比例至晶胶比1∶1。研究结果提示观察组取得较好复苏效果，可降低并发症及死亡的发生。范洁等[41]的研究也支持周小棠的观察组补液原则。对于SAP的临床补液量，可先积极、快速补充平衡液500～1 000 mL，并以晶胶比2∶1比例的6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和其他胶体液，待血压、尿量、脉搏等血容量监测指标达正常后降低晶胶体比，减慢输液速度及补液量，直至达复苏目标，此过程液体量应个体化原则处理，在无其他合并症的 SAP患者常以输液量3 000～4 000 mL为宜。

2.4补液的速度2013年最新ACG指南[42]推荐除外心动过速及低血压的SAP患者，可采用“积极水合法” 即初始速度250～500 mL·h-1(6～12 L·24 h-1)。2013年国际胰腺协会和美国胰腺协会[24]提出在恢复目标之前建议5～10 mL·(kg·h)-1(8～17 L·24 h-1)的速度，通常范围在2.5～4.0 L·24 h-1进行输液。2015年JSHBPS指南[43]推荐早期休克伴或不伴脱水患者予短时快速补液即开始滴注速度在150～600 mL·h-1纠正脱水及休克，此过程应避免过量输液；未脱水患者适当补液(130～150 mL·h-1)；对于有心衰、肾衰等器官衰竭患者，需评估循环容量后决定速度。尽管上述研究中AP患者可以从早期大量液体治疗中获益，但仍有部分学者提出不同意见。一项关于第一个24 h输液量的研究发现早期大量补液并没有有效地阻止胰腺坏死，反而增加了AP的严重性[44]。毛恩强的一项研究[35]比较了SAP患者的不同输液速率: 10～15 mL·(kg·h)-1和5～10 mL·(kg·h)-1对预后的影响，结果显示后者的并发症的发生率和死亡率明显降低。毛恩强等[45]的另一项研究提出了在容量扩充阶段补液速度的要求即在30 min内经快速补液(500～1 000 mL·h-1)维持血压在90/60 mmHg以上，此后以中等速度(200～400 mL·h-1)扩容，同时晶胶比2∶1输入，达血流动力学稳定后进入调整阶段适当减慢输液速度。意大利胰腺研究协会(AISP)于2015年发布的“重症急性胰腺炎共识指南”[32]建议，在最初的30～45 min内应给予20 mL·kg-1的快速液体复苏。之后24 h以2 mL·(kg·h)-1的速度补液。陆玓的一项82例SAP患者的回顾性研究中[46]在总液体量不变的情况下24 h内静脉内补液量占最初72 h补液量的33%以上比小于33%并发症的发生率或死亡率均有所下降，可改善患者的预后。补液速度需根据患者严重程度、有无合并症等多种情况进行调整。通常 SAP早期快速补液速度可达150～600 mL·h-1，低血容量校正后可降低输液速度，常控制在5～10 mL·(kg·h)-1(8～17 L·24 h-1)水平，在液体复苏整个过程不仅需谨慎避免过度输注，同时要积极补液纠正休克。

3 复苏目标

早期液体复苏后复苏的评估对于判断患者的预后和指导治疗是重要的。2015年 AISP指南推荐的早期液体复苏目标[32]: 尿量大于 0. 5～1 mL·(kg·h)-1; 平均动脉压> 65 mmHg; 心率<120次/min; 血尿素氮<7.14 mmol·L-1，或者在24 h内下降>1.79 mmol·L-1; 红细胞压积 在35%～44%;中心静脉压8 ～ 12 mmHg。临床上常用无创性指标有：平均动脉压、心率、尿量等；有创性指标有：左心室搏输出量、中心静脉压、心输出量、全心舒张期末容积指数及血管外肺水指数等；生化指标：红细胞比容35%～44%，血清乳酸水平：≤2 mmol·L-1，血尿素氮下降。其中有创性指标适合重症监护患者，无创性指标适合普通病房患者。IAP/APA指南提出[24]尿素氮可用作急性胰腺炎的预后指标，但无法评估液体复苏患者的反应。毛恩强等认为[35]采用单一指标判断血容量状况误差较大，可采用4项指标：心率、血压、红细胞压积、尿量，其中2项或以上达标作为容量液体达标标准，可每4 h评估1次。

4 结 语

在重症急性胰腺炎的早期阶段，控制性液体复苏策略可以更好地减少液体潴留并减少ACS和多器官衰竭等并发症的发生。同时较快恢复循环血容量，提高SAP患者的治愈率，减少住院时间和费用。SAP病情危及，以上论述大部分以回顾性队列研究论据为支持，加大了结果的选择偏倚及混杂偏倚等。对于输液的速度、量以及液体复苏终点的探究尚需要更多的前瞻性随机对照试验。部分学者提倡早期适当补液，部分学者建议早期大量补液。就我所理解液体复苏并非具体某个范围的补液量、补液成分，而是根据病情变化结合补液速度、补液成分等调整补液量。林格氏液可作为优选液体，在补液过程中血容量的监测指标也显得极为重要，以上内容仍是目前临床不断争论的焦点，也是以后研究的重点方向。