慢性子宫内膜炎的诊治进展

叶海花，陆丽美，戴郁菁，梁炎春

慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）是指子宫内膜的持续性炎症，组织学上以内膜间质中浆细胞浸润为特征[1]。CE的诊断主要依赖于组织病理切片中浆细胞的识别，但因为其临床症状轻微，往往被人们忽视。根据不同文献报道，CE在不同人群中的发生率在0.2%～46%[2]，而在不孕的人群中，其发生率可高达57%[3]。近年来，越来越多研究发现CE在异常子宫出血[4]、子宫内膜增生[5]、宫腔粘连[6]等疾病中的发生率也显著升高，提示CE可能参与这些疾病的发生发展。更为重要的是，更多的临床研究着重于探讨CE在不孕患者中的临床意义。CE在不明原因不孕症患者、体外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET） 反复植入失败（recurrent implantation failure，RIF）患者以及不明原因复发性流产患者中发生率升高，针对CE的抗生素治疗可改善这些患者的生殖预后[3,7]。因此，CE在妇科及生殖医学领域中的临床意义显得非常重要。现就CE的诊断和治疗作一综述。

1 CE的诊断

1.1 CE的高危因素 CE发生的独立高危因素如下：①长期放置宫内节育器（intrauterine device，IUD），即使取出IUD后，仍可长期存在内膜间质浆细胞浸润；②多次分娩史[8]；③月经时间长[9]；④输卵管梗阻[9]；⑤不规则子宫出血；⑥其他：Chen等[9]发现既往流产病史是发生CE的独立高危因素之一，但是Kitaya等[8]的研究提示既往人工流产史、自然流产史、早产史和剖宫产史，均不是独立的高危因素。出现争议的原因可能是两个研究所选取的研究对象不同所导致，因此有待进一步研究证实。年龄、肥胖、口服避孕药、多次妊娠史与CE的发生无明确相关性。另外有研究发现，阴道炎、子宫内膜异位症、子宫内膜增生、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜结核和内膜骨质化生与CE相关[8,10]。

1.2 CE的临床症状 CE的临床症状轻微，而且无特异性。部分患者可表现为慢性的盆腔不适感、点滴的子宫出血或白带增多。这些临床症状往往被患者和接诊医生忽视。有四分之一的患者无任何临床症状[8]。因此，临床症状对CE的诊断帮助不大[11]。

1.3 CE的诊断标准 CE的诊断最早是由Hitschman和Adler在1907年提出，他们认为，子宫内膜中浆细胞的出现与慢性附件炎症、产后子宫内膜炎、流产后组织物残留等相关，因此把子宫内膜间质中浆细胞的出现作为CE的唯一诊断标准[12]。于是在之后的一百多年，所有的研究几乎都沿用此诊断标准。

CE以其黏膜表层水肿样改变、间质细胞密度增加、腺上皮细胞和间质中纤维母细胞的成熟分离以及内膜间质中的浆细胞浸润为病理学特征。子宫内膜中存在很多免疫调控细胞，如自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞、T细胞和中性粒细胞。B淋巴细胞通常在内膜的基底层，其在正常女性子宫内膜中的白细胞群体中所占的比例不超过1%。然而，携带抗体的淋巴细胞（包括B细胞和浆细胞）却极少在内膜功能层中出现[13]。在CE患者中，B淋巴细胞可以浸润基底层和功能层，甚至可以穿透内膜腺上皮细胞进入腺腔内。与B细胞外渗和迁移相关的一些黏附分子和细胞因子，如选择素E（Selectin E）、CXCL1、CXCL13等，在CE患者内膜中的血管内皮细胞以及腺上皮细胞中异常表达，而且与成熟B细胞分化相关的白细胞介素6（IL-6）的水平也显著上调。这提示宫腔内的微生物感染激发了内膜中的免疫反应，一方面，继续诱导B细胞从血管外溢并逐渐向内膜功能层中迁移和渗透；另一方面，部分B细胞受影响分化成为子宫内膜间质浆细胞[14]。综上，CE作为子宫内膜的一种持续性慢性炎症，浆细胞的浸润是最重要的病理学标志，因此选择浆细胞作为诊断CE是有分子生物学研究证据支持的。

1.4 CE的诊断方法

1.4.1 宫腔镜诊断宫腔镜直视下检查子宫内膜也是CE的诊断方法之一。CE的诊断标准如下：①基质水肿，②局灶或弥漫性腺体周围充血，③微小息肉样改变（直径＜1 mm）[3]。经阴道超声检查和子宫输卵管造影均不能发现内膜的微小息肉样改变。一项回顾性研究发现接受宫腔镜检查的所有患者中，有11%的患者有此病理改变。而这11%的患者在进行内膜活检后，其中92%合并CE。在反复IVF-ET失败的不孕患者中，宫腔镜检查发现微小息肉样改变的患者中有60%最终诊断为CE[15]。

1.4.2 组织病理学诊断组织病理学寻找子宫内膜间质浆细胞（endometrial stromal plasmacyte，ESPC）是诊断慢性子宫内膜炎的最传统方法。苏木精-伊红染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）切片中，病理医生判断浆细胞的标准是胞体大、核浆比高、碱性细胞质和胞核中异染色质呈“轮辐状”放射排列等特点。但是，HE染色观察存在以下问题：①容易与内膜间质中的纤维母细胞或者定植在内膜间质中的单核细胞相混淆；②如果在分泌期取的内膜组织，那么腺上皮水肿样改变以及间质细胞密度增加，不利于浆细胞的辨别。

1.4.3 免疫组织化学诊断为了克服传统HE染色辨认浆细胞的困难，近年来，多项研究采用跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）作为浆细胞的特异性标记物进行免疫组织化学染色，辅助CE的诊断。该诊断方法有利于帮助病理医生辨认浆细胞，提高临床上CE的诊断率[16]。Kitaya等[16]采用传统HE染色和CD138免疫组织化学染色的方法供经验不足的病理科医生和经验丰富的病理科医生共同阅片，结果发现经验不足的病理科医生虽然不能辨认出HE切片中的浆细胞，但是却可以辨认所有CD138免疫组织化学染色切片中的浆细胞。而且不同经验的病理科医生采用CD138诊断CE的符合率（96%）相当，优于传统的HE染色诊断CE的符合率（68%）。

1.4.4 内膜组织微生物培养目前认为，CE最主要的致病原因是微生物感染，口服抗生素治疗的有效性充分证明了这一观点。内膜组织病原体培养除可明确慢性子宫内膜炎的病原体，为CE的诊断提供客观证据外，其药敏试验也可为后续的治疗提供用药指导。

CE患者内膜中常检出的细菌包括链球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、葡萄球菌；支原体/脲原体包括生殖道支原体、人支原体、解脲支原体；其他的病原体包括变形杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴道加德纳菌、棒状杆菌[17]。在一些发展中国家，结核分枝杆菌也是引起慢性肉芽肿性子宫内膜炎的重要病原体[18]。

但是，这种诊断方法的应用有其局限性。第一，并非所有的微生物均可以通过普通的培养方法进行检验。第二，病原体培养需要时间较长（多为1周或以上）[19]。第三，在内膜活检时容易被阴道分泌物污染，导致培养结果不准确。第四，微生物培养或者传统聚合酶链反应（PCR）检测结果阴性并不代表患者不合并CE。有研究发现，50%以上合并CE的不孕患者通过上述方法不能检出病原体[17]。

1.4.5 其他诊断方法随着科学技术的不断发展，涌现了很多的分子诊断学工具，并且逐步应用于临床。Moreno等[19]利用逆转录PCR（RT-PCR）对9种常见的CE致病病原体进行内膜组织检测，用于诊断CE，与传统的宫腔镜检查、组织学检查和微生物培养三种诊断方法得出的诊断符合率为76.92%。该方法可同时检测内膜中可培养的或不可培养的细菌感染情况，为CE的诊断提供了一种相对廉价的、省时和可行的诊断方法。Di Pietro等[20]则提出利用血液和子宫内膜中微小RNA（microRNAs，miRNAs）诊断CE。他们发现，miR-27a-3p和miR-124-3p在CE患者子宫内膜中表达升高，进一步的统计学分析提示这两种miRNAs可作为CE的无创诊断标记物。在将来的研究中，可以探讨更多的有助于CE诊断的分子生物学方法。

1.5 关于CE诊断的思考

1.5.1 组织学诊断标准的不一致虽然诊断方法多样，但不同的研究所采取的诊断标准存在差异：有学者采用每张切片中总的浆细胞个数作为判断标准，或使用每1个或10个高倍视野（high power field，HPF）下浆细胞个数作为判断标准，也有使用多个高倍视野下浆细胞个数的平均数作为判断标准。而且不同的研究诊断CE的浆细胞个数也不一致。另外，还有学者用浆细胞密度（plasma cell density，PCD）作为诊断CE的标准[21]。因此，即使是相同的人群，在不同研究中CE的诊断率也不一样。所以，对于CE的诊断标准尚需进一步统一。

1.5.2 免疫组织化学染色的技术问题首先，国际上对CD138免疫组织化学染色的技术并无统一流程。影响免疫组织化学质量的因素包括：抗体本身的质量（单克隆/多克隆，不同厂家提供不同的试剂质量不一致）、抗体浓度、抗体孵育时间、组织切片的厚度、观察切片的数量等。其次，CD138在正常人子宫内膜腺上皮细胞中亦有所表达，特别是其基底侧的胞膜。因此可能会导致误诊。解决这个问题的方法是用传统HE染色与免疫组织化学染色共同判断浆细胞的间质浸润[15]。

1.5.3 子宫内膜活检所处的内膜周期对诊断的影响以往研究发现，增殖期活检时CE的诊断率高于分泌期[22]。中国学者Song等[5]也通过大样本研究证实增殖期活检CE 的诊断率的确高于分泌期（26% vs.17.5%）。但也有学者提出二者之间差异无统计学意义[8]。对于研究结果的不一致，有以下两种可能：①浆细胞更多位于接近子宫内膜基底层的部位，而分泌期子宫内膜的功能层比增殖期厚，因此在活检时不一定能取到接近基底层部位的内膜进行病理学检查。②分泌期子宫内膜腺上皮水肿样改变以及间质细胞密度的增加，使辨别浆细胞更困难。因此，为保持诊断条件的一致性，建议研究者统一内膜活检的内膜周期。

1.5.4 CE诊断的其他问题关于CE的诊断还需要考虑以下的几个问题：①活检所得到的子宫内膜组织如果非常少（如子宫内膜薄的患者），可能会导致CE的漏诊[23]。②对子宫内膜进行活检时，人为的搔刮会导致基底层正常分布的浆细胞被携带至所取到的内膜的间质细胞中，造成浆细胞间质浸润。③子宫内膜化生或宫颈间质细胞CD138染色均阳性，内膜活检时可能受宫颈管组织的污染而导致结果阳性，造成假阳性。④重要的是浆细胞存在于内膜间质的真正意义目前尚不明确，因此，虽然浆细胞间质浸润是目前诊断CE的金标准，但是CE的发生可能还受其他很多临床和病理因素的影响，故仍需更多的研究以明确浆细胞间质浸润与CE之间的关系，从而提出一个为广大学者接受的关于CE的定义和诊断标准。

2 CE的治疗

2.1 CE治疗药物的选择 目前，国内外公认的治疗CE的方法是口服抗生素。首选药物为多西环素（可覆盖常见致病菌和支原体）[24]。当患者对多西环素治疗不敏感时，可用甲硝唑联合环丙沙星治疗[2]。也有研究根据病原体培养或检测结果针对性使用抗生素，如革兰阳性菌采用阿莫西林联合克拉维酸治疗；革兰阴性菌采用环丙沙星治疗，支原体采用交沙霉素治疗等。此外，也有学者提出使用氧氟沙星联合甲硝唑进行一线治疗。至于由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性子宫内膜炎，应遵循规范的抗结核治疗。近期，也有研究发现孕激素（甲地孕酮）也可以治疗CE，但是其有效性和安全性仍有待证实[25]。

2.2 CE的治疗效果 目前，较多的临床研究均集中在治疗CE对生殖预后的影响。因此，本综述主要总结药物对不孕患者CE的治疗效果。Johnston-MacAnanny等[2]对合并CE的RIF不孕患者采用多西环素（100 mg，每日2次，14 d）的一线治疗方案，治疗后复查内膜CD138（+）的子宫内膜间质浆细胞（ESPC），发现该方案的治愈率达70%（7/10）。剩下3例对多西环素不敏感的患者采用环丙沙星（500 mg，每日2次，14 d）和甲硝唑（500 mg，每日2次，14 d）联合用药后再次复查，内膜活检提示ESPC全部清除。经治疗后，RIF合并CE的患者胚胎植入成功率低于RIF不合并CE的患者（15.0%vs.46.2%，P=0.002 4）。Kitaya等[17]采用同样的药物治疗方案治疗合并CE的RIF不孕患者，结果发现多西环素一线治疗方案的治愈率为92.3%（108/117），剩余不敏感的9例患者采用二线治疗方案后，累积的总治愈率为99.1%（116/117）。更为重要的是，RIF合并CE的患者在治愈后的首次胚胎植入所获得的活产率高于无合并CE的RIF患者（32.8%vs.22.1%，P=0.031）。

McQueen等[26]采用氧氟沙星（800 mg/d，14 d）联合甲硝唑（1 000 mg/d，14 d）作为一线治疗方案治疗有复发性流产史和（或）死胎病史的不孕合并CE的患者，73%（19/26）患者治疗有效（治疗后行内膜活检未见间质浆细胞视为有效）。对上述治疗方案无效的患者，用二线治疗方案（单用多西环素、联合应用多西环素和甲硝唑、联合应用甲硝唑和环丙沙星）均治愈。合并CE的患者经抗生素治疗复查CE阴性后，其每胎活产率（per-pregnancy live-birth rate）从治疗前的7%提高至治疗后的56%，差异有统计学意义（P＜0.001）。

Cicinelli等[3]则根据子宫内膜病原体检测结果对合并CE的RIF不孕患者进行针对性的抗生素治疗。革兰阳性菌用阿莫西林联合克拉维酸（2 g/d，8 d）治疗；革兰阴性菌用环丙沙星（1 000 mg/d，10 d）治疗；支原体用交沙霉素（2 g/d，12 d）作为一线治疗方案，米诺环素（200 mg/d，12 d）作为二线治疗方案等。诊断为CE但内膜病原体检测为阴性的患者，则用以下联合药物治疗方案：环丙沙星（250 mg，单次肌内注射），多西环素（200 mg/d，14 d），甲硝唑（1 000 mg/d，14 d）。在这项回顾性研究中，28%（17/61）的患者通过第一疗程的抗生素治疗治愈，23%（14/61）和25%（15/61）的患者分别通过第二疗程和第三疗程治愈（治疗后行内膜活检未见间质浆细胞视为治愈）。剩下的25%（15/61）患者对第三疗程的重复给药不敏感。

对于结核性肉芽肿性CE，抗结核的治疗方案为异烟肼（300 mg/d）、利福平（450～600 mg/d）、乙胺丁醇（800～1 200 mg/d）和吡嗪酰胺（1 200～1 500 mg/d）联合用药2个月，随后采用同样剂量的异烟肼和利福平维持治疗4个月。合并子宫内膜结核的不孕症患者经上述方案治疗后的总妊娠率与无合并子宫内膜结核的不孕症患者相当（59.8%vs.60.9%）[27]，因此，抗结核治疗有效。

3 总结

CE是一种慢性炎症性内膜疾病，其临床症状轻微，容易被忽视。但是随着近年来关于CE与不孕症、复发性流产、IVF反复植入失败等疾病之间的研究不断增多和不断深入，该疾病越来越受到妇科和生殖科医生的重视。目前，CE临床诊断的金标准是病理活检发现内膜间质中浆细胞浸润。诊断CE的方法多种多样，不同的诊断方法各有其优缺点，而且其诊断效能也并不一致。此外，对于该疾病的诊断仍存在许多问题，亟待在今后的研究中解决。因此，临床实际中医生需要结合多方面检查综合判断。基于CE的主要病因是病原体感染内膜形成慢性炎症，因此，公认的治疗方案是抗生素治疗。单药和多药联合治疗方案对CE均有效。当然，对于CE还有待更多、更深入的基础和临床研究。