基于经典对感染后发热中医证治规律初探

毛莉娜

感染后发热又称感染后低热，属于功能性低热范畴，一般体温不超过 38 ℃。患者在发病前往往有细菌、病毒、衣原体、原虫等病原体感染，尤其多见于病毒感染后[1]。患者多因反复体温升高就诊，但经反复体检、病理学和实验室检查，除体温升高外未见其他异常， 经抗感染、抗结核或抗风湿治疗亦无效果。西医病因主要考虑是由于体温调节中枢对体温的调节功能未恢复正常所致，临床多不用药治疗，建议随诊观察，临床亦对此类病例治疗方案少有报道。但此类患者常兼有多汗、怕冷、潮热、倦怠、失眠等植物神经功能紊乱症状,长期反复发热亦容易造成患者焦虑及抑郁，更有甚者反复多次就医或长时间自行使用抗生素或退热药物而造成继发疾病及症状，从而导致疾病加重及医疗资源浪费、费用增加。笔者接触多例本单位就诊的感染后发热病例，前期在外院反复检查及治疗疗效欠佳，经中药治疗均能快速控制体温及其临床症状。发现对其进行中药治疗在控制症状、缩短病程、减少就诊费用方面均有显著效果，且其证治有规律可循，现例举其中典型病例并归纳总结如下。

1 病案举隅

1.1 病案1患者陈某，女，34 岁。2016年6月21日因“间断发热半月”就诊。既往体健，2016年4月29日剖宫产。患者于半月前受凉后出现发热，体温波动 37.3～37.8 ℃，伴畏寒，肌肉酸痛，无寒战，咳嗽、咳痰，无尿频、尿急。尿痛，无恶心、呕吐，产后恶露已净。病初未用药，可自行退热，入院 3 d前至外院就诊，查血常规正常，给予“头孢硫脒”抗感染治疗 3 d，发热症状无好转，来我科入院。入院查体：T：37.5 ℃，P：88次/min，R：19次/min，BP：119/80 mmHg，发育正常，神志清楚，汗多，皮肤无破溃，巩膜无黄染，颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆3 mm，光反射灵敏，鼻腔无分泌物，咽部充血，声音正常，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR：88次/min， 齐，双下肢不肿。入院后完善检查：肺 CT：左肺稍高密度影，考虑多为感染伴左舌叶膨胀不全，左肺小结节，建议观察，双肺门稍大，双侧乳腺囊性密度影，考虑假体可能，壁见钙化灶。心影及所示纵膈大血管未见明显异常征。血象：WBC：6.72×109/L,N：55.5%，ESR：10 mm/h,血清淀粉蛋白 A(SAA)<5 mg/L,UCRP：0.3 mg/L,PCT<0.05 μg/L；巨细胞病毒抗体-IgM 阴性；大便常规、尿常规正常，肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血全套、D-二聚体、痰培养、痰抗酸染色、痰革兰氏染色均未见异常。入院后给予磺苄西林钠抗感染，补液对症治疗，患者仍畏寒，发热，体温波动37.3～37.6 ℃，伴有全身游走性疼痛、多汗。至入院第4天，患者出现全身散在皮疹伴皮肤瘙痒，考虑药物疹，予停用西药并加用中药治疗。患者中医四诊特点：产后 35 d受凉后出现恶风，头部为甚，汗出，全身游走性疼痛，症状持续 10 余日，无口渴，食睡可，舌淡苔白，脉浮。辨证属产后发热，太阳中风，营卫不和。予阳旦汤(即桂枝汤)合玉屏风散加减疏风散寒，调和营卫。处方:桂枝 9 g,炒白芍 9 g,炙甘草 6 g,大枣 10 g,防风 10 g 黄芪 10 g,炒白术 10 g 羌活6 g,共 3 剂，日 1 剂，2次/d。患者服药 1 d后热退，3 d后皮疹消退，恶风、畏寒症状明显好转，出汗明显减少，身疼消失。后续给予桂枝汤合归脾汤合玉屏风散加减调和营卫，补益气血。处方：桂枝 9 g,炒白芍 9 g,炙甘草 9 g,大枣 10 g,防风 10 g,黄芪 10 g,炒白术 10 g,茯神 9 g,炙黄芪9 g,炒酸枣仁 12 g,党参 12 g,木香 3 g,当归 8 g,制远志 6 g。共3剂，日1剂，2 次/日，带药出院，1 月复诊，患者未再发热。

1.2 病案2患者丁某，女，59 岁。 2017年5月14日因“发热 1 周余”入院。患者于 1 周余前无明显诱因出现发热，体温最高 38 ℃，无畏寒寒战，伴发热时头痛、枕部及颈部疼痛，无恶心呕吐。自觉乏力，无喷嚏、流涕，不伴咳嗽、咳痰，无胸闷喘息腰痛不适。在社区医院予“头孢”(具体不详)抗感染治疗 4 d，发热、头痛症状无好转。2017年5月11日至外院门诊就诊，行头 CT 检查,结果未见异常，给予左氧氟沙星静滴抗感染治疗，仍发热，患者自觉小便减少， 无腰痛；于昨日在外院门诊就诊，行泌尿系彩超检查未见异常，予以盐酸特拉唑嗪片、宁泌泰胶囊口服治疗。自觉尿量较前增多，入院前晚口服“安定”1 片后休息，夜间起床小便时突发头昏，耳鸣，后倒地约1 min后由家属扶起，自觉倒地过程意识清醒，但全身乏力。发病1周来每天下午体温升高至 38 ℃，至凌晨 3 点汗出热退症状无缓解。入院查体：T：37 ℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：112/80 mmHg。颈软无抵抗，咽部未见异常，双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，HR：80次/min，齐，腹部外形正常，腹软，无压痛及反跳痛， 未触及腹部包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。辅助检查：胸部 X 线示：双下支气管炎。血象：WBC：7.1×109/L,N：66.5%,尿常规：WBC 1+。泌尿系彩超示：未见明显异常。肝功能、肾功能、呼吸病毒：阴性，甲、乙、丙、丁、戊肝阴性，梅毒、HIV：阴性。降钙素原、红细胞沉降率测定、甲状腺功能、尿液培养及鉴定、体液免疫功能检查、结核菌涂片检查、肺炎支原体衣原体抗体检测等均未见明显异常；头CT 未见异常。肺 CT 见两肺纹理增强；双下叶少许炎性灶，右上叶约 5 mm 淡薄结节，建议观察。心脏彩超及左心功能测定,诊断意见:二尖瓣反流(轻度)三尖瓣反流(轻度)。颅脑MRI:1)双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞。2)颈椎退行性改变；C6、Th1、Th2 椎体斑片状脂肪沉积。3)C2/3、C3/4、C4/5、C5/6 及 C6/7 椎间盘稍突出。上腹部+下腹部 CT:1)肝内稍低密度影，建议进一步检查。2)胰腺显示饱满，胰尾稍大、密度尚可，部分胰管显示，建议进一步检查。3)左肾小结石；右肾囊肿伴钙化；右肾上极不典型斑片状稍低密度影，建议进一步检查。4)右肾上腺区低密度占位性病变，建议进一步检查。5)胃充盈不良，部分胃壁稍厚，建议结合临床。支气管镜：双侧支气管炎症，行右上叶尖端支气管肺泡灌洗术，灌洗液检查未见指标细菌、真菌、结核菌；液基薄层细胞制片术诊断意见:未见肿瘤细胞。骨穿结果：淋巴细胞占有核细胞 12%，各亚群分布正常；原始趋于细胞占有核细胞 0.5%，单核细胞占有核细胞 3.5%，表型成熟，粒细胞约占有核细胞 79.5%，比例增高，未见发育异常； 形态学检查：髓像各系比值未见明显异常。入院后予头孢曲松+热毒宁静滴治疗 5 d，患者持续发热，体温波动37～38.5 ℃， 结合以上所有结果，考虑感染后发热，于2017年5月20日起停用抗生素，2017年5月21日开始口服中药，当时患者发热、畏寒、汗出，头侧、颈背痛，大便干结，精神不佳，不欲饮食，舌淡红，苔白，脉弦。予桂枝汤合小柴胡汤加减调和营卫。中药处方：桂枝12 g，炒白芍9 g，炙甘草6 g，大枣 10 g，粉葛根10 g，火麻仁6 g，麸炒枳实3 g，大黄3 g，姜厚朴9 g，燀苦杏仁5 g，法半夏 9 g，陈皮15 g，柴胡20 g，酒黄芩6 g，甘草6 g，党参6 g，薄荷10 g，淡竹叶10 g，木香6 g，砂仁6 g。共3剂,每剂200 ml,每日1剂，早晚2次。服用1剂后，患者体温明显好转，波动在36.7～37 ℃，予带药 3 剂出院，随访半年， 患者未再发热。

2 讨论

感染后发热的疾病特点众所周知，感染过程中，机体在致热源作用下，体温调定点向高温一侧移动，造成体温上升，引起发热。大多数病人在感染病原体清除后，体温即可恢复正常。但少部分病人会遗留有较长时间低热，其体温一般不超过 38 ℃[2]，经反复体检、病理学和实验室检查无其他异常，可诊断为感染后低热，考虑为体温调节中枢对体温的调节功能尚未恢复正常所致。此病临床并不多见，但因其病情迁延不愈，且多有出汗等伴随症状，患者反复就诊，西医无特殊治疗方法，从心理及经济上对患者常造成较大压力。

从感染后发热的疾病特点分析，患者疾病起因为感染外邪，但经过一段时间治疗后，病原体清除，但发热不退。发热症状多表现为低热[3]。所以，从中医理论上来分析，其病机有外邪入侵的过程，但在本疾病阶段特点为外邪已除。而机体由于外邪引动，脏腑功能失调、气血运转失衡而出现发热症状。其病证不能简单归结为内伤发热或外感发热范畴，而是一类比较特殊的发热，需要具体分析。《黄帝内经》作为中医学公认的“医家之宗”，是中医基础理论的发源地。它对于疾病的病因病机有着系统而详尽的论述，亦为中医临床诊治提供了依据。感染后发热病起于外感，《黄帝内经》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。其病因由外而发，外邪中人，必然有一个先决条件， 即“正气不足”。“正气存内，邪不可干”(《素问·刺法论》)。“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”(《灵枢·百病始生》)。邪气要入侵人体的前提条件是正气虚，如《素问·评热病论》中“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢· 口问》中“故邪之所在，皆为不足。”

何为正气？按《黄帝内经》的文意，“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”(《灵枢·决气 》)，气就是人体维持生命活动的功能基础，而精、气、津、液、血、脉不过是气具体存在的物质形态。基于《灵枢·百病始生》中“气有定舍，因处为名”，《灵枢·营卫生会》中“五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休…… 阴阳相贯，如环无端”，可以看出气的循行状态，其偏聚、经络内行走者为营，散布于体表，经外行走者即为卫气[4]。营卫二者随聚随散，实为一气。

另一方面，而营卫之气又有所不同，《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入脉也”。《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。讲述了卫气的循行特点及生理功能，而正是因为其弥散在外，而又承担了濡养肌肤腠理的生理功能，其比偏聚于内的营气更容易受到外界的影响。当邪气入侵人体后，会引发机体正气的反应，表现出一系列的症状，此时即为感染的症状。《灵枢·官能》曰“邪之中人也，洒淅动形”，清代名医尤在泾把这种情况描述为“无正则邪不显”[5]。人之正气奋起对抗，此正气即为卫气。

但此时的正气本就有所不足，卫气强行调动起来抵御外来病邪，驱邪外出后，其气更虚。营阴不足则难以收摄、化生卫气，此时就会出现卫气功能紊乱或不足的症状，《灵枢·营卫生会》记载：“此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾， 见开而出，故不得其道，故命曰漏泄”，出现汗多症状。卫气不足，则“司开阖”的功能受到影响，腠理开泄而多汗。也就是我们常常所说的，营气内有不足，而卫气虚性亢奋于外， 卫气失于开阖，从而发热而汗出。另外，此类患者多有精神、睡眠不佳的症状。由《灵枢·营卫生会》可知，营气与卫气相伴而行，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端，所以营卫不和则“使人卧不安”(《灵枢·淫邪发梦》)。

综上所述，感染后发热的病因为外邪已去，但正气本虚，奋起抗邪后营卫平衡被打乱， 即会出现营卫失和的诸多症状。由此而知，其治法不在于“去邪”而是在于调和营卫。

调和营卫的治疗大法一出，临床方药自然是号称“仲景群方之魁”[6]的桂枝汤了。其中，桂枝、生姜味辛主发散属阳以养卫气，芍药味酸属阴以和营气。甘草、大枣味甘以助阴阳、营卫调和。全方虽无大补之剂，但却是散中有收，起到补充、调和营卫的作用，动物实验亦证实，其对体温调节中枢是有干预作用的[7]。临床观察可见，其对于感染后发热患者退热效果显著。

感染后发热在临床上实属少见疾病，但由于长期以来对其治疗手段有限，多数患者并未能得到有效治疗。本文以中医经典理论为基石，从理法方药各个角度分析其诊治规律，为此类患者找到行之有效的治疗方法。临床病例结果表明，使用中医药方法是可以明显缩短感染后发热病程，改善其临床症状并明显减轻其治疗费用的。但由于此类病例临床少见，本文获取的样本量较小，在其后的工作中，我们会继续关注并跟进其诊治，以进一步补充和完善此类患者的诊治方案，为感染后发热患者解决疾病痛苦。