弹性髓内钉联合早期石膏固定治疗肥胖儿童下肢长骨干骨折的疗效

陈封明 费奉龙 唐东鸣 焦 锋

(广东省广州市中西医结合医院骨科，广州市 510800，电子邮箱：27512011@qq.com)

近年来，我国儿童超重、肥胖者比例不断上升，儿童肥胖率为7.1%，超重率为12.2%[1]。儿童股骨干和胫骨骨折占儿童全部骨折的1.4%和6.2%[2-3]。传统的治疗方法有牵引、手法复位后夹板固定、单纯石膏固定等，但随着儿童成长，肌力及体重增加，传统的治疗方法难以有效维持良好复位，而外固定支架、刚性髓内钉及切开复位钢板内固定可以取得较好的固定复位。但由于儿童骨骼发育未成熟，使得肥胖儿童下肢长骨干骨折的治疗尤为棘手。弹性髓内钉(elastic stable intramedullary nailing,ESIN)在治疗儿童下肢长骨干骨折方面具有微创、不损伤骨骺、骨折愈合快等优势，但关于其应用于肥胖儿童下肢长骨干骨折的报道较少。本研究采用ESIN联合早期石膏固定治疗肥胖儿童下肢长骨干骨折，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2014年1月至2017年1月我院骨科收治的35例下肢长骨干骨折肥胖患儿。纳入标准：(1)年龄5～13岁；(2)均为初发下肢长骨干闭合性骨折(包括股骨干骨折及胫骨干骨折)，AO分型[4]均为A型简单骨折；(3)体重指数符合肥胖诊断标准[5]；(4)患儿家属均对本研究知情同意。排除标准：(1)无皮质支撑的严重粉碎性骨折者；(2)骨折端靠近关节面者；(3)有骨骺损伤者；(4)患侧先天发育异常、病程性肥胖、合并神经血管疾病者。其中男25例，女10例，体重(38.26±6.74)kg。

1.2 材料 AO弹性髓内钉系统[Synthes GmbH公司，国食药监械(进)字2014第3463391号]，直径1.5～4.0 mm(每0.5 mm为1进制，共6种规格)；直径1.5 mm ESIN长度为300 mm，其余规格长度为440 mm。医用高分子绷带(苏州元康医疗器械有限公司，药械准字2013第1640074号)，宽度为5～15 cm(每2.5 cm为1进制，共5种规格)，长度均为360 cm。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：在术前拍摄的正侧位X光片上测量患肢长骨骨干最狭窄部位的宽度，以测量宽度的35%～40%为直径，以健侧肢体长骨为准，近端至远端干骺端的距离为长度，选取2根直径相同的ESIN并充分塑形，可预弯约15°，以适应长骨骨干的生理弧度，拱高约为测量宽度的3倍，且拱点接近骨折断端。术前30 min应用抗生素预防感染。

1.3.2 手术方法：手术均由同一组手术团队、同一位副主任医师主刀完成手术。患儿气管插管全身麻醉成功后，取仰卧位平躺于牵引床，在C型臂X光机辅助下体表定位切口标识，股骨以远端内外侧距离骺板1～2 cm处为标识点；胫骨以近端内外侧距离骺板1～2 cm处为标识点，常规消毒铺巾。(1)入路：近段1/3及中段骨折采取逆行插入法,远侧1/3骨折采取顺行插入法；以标识点作小切口，钝性分离皮下组织至骨膜层，于C型臂X光机透视确认进针点无误后，开口器垂直骨干方向穿透皮质，后朝长骨骨干长轴45°向另一端开口扩大进钉骨孔。(2)进钉：插入器固定ESIN后，长骨干内外侧分别插入一根ESIN，尖端与长骨骨干长轴呈90°插入骨孔，进入髓腔后利用插入器使ESIN旋转180°，C型臂X光机透视确认尖端与长骨骨干轴线一致，缓慢进针，到达骨折断端。(3)复位：将插入长骨干的ESIN作为操作杆对位断端，适当牵引下进行复位，或者利用合适宽度的“F棒”，或撬拨手法进行闭合复位，必要时行小切口进行切开复位。(4)留钉：将针置入骨折另一端最终位置，剪断钉尾，末端保留长度约2～2.5 cm，用斜面击打器推进髓内钉到冠状面近侧干骺端着床位置，保留ESIN末端1 cm在皮质外，略做折弯，与进针点骨面平行埋置，便于取钉。(5)石膏固定：股骨干骨折患儿加用髋人字石膏辅助固定，胫骨干骨折患儿用长腿石膏辅助固定。石膏固定方法及要求：根据患儿下肢宽度选择合适规格，将患肢维持固定于功能位，骨突部位用棉垫保护，避免造成压疮，术口处予以暴露观察愈合情况，检查石膏的松紧度，必要时更换。

1.3.3 术后处理：术后1 d预防性应用抗生素。术后鼓励患儿患肢行静息状态下肌肉收缩、踝泵锻炼。术后10 d拆线；术后第3周复查X线，视骨折断端愈合情况拆除石膏，并在监护下开始部分负重功能锻炼，逐渐过渡到完全负重。术后半年复查X线证实骨折线消失，断端完全愈合后取出内固定物。

1.4 观察指标 记录患儿住院时间、骨折愈合情况、患肢功能、术后并发症(感染、钉尾皮肤激惹、骨折延期愈合、骨折畸形愈合等)及不良事件(断钉)发生情况。骨折断端愈合后有成角，成角大于10°则为畸形愈合[6]。

1.5 评价指标 (1)末次随访时采用长骨干愈合放射学标准[7]评价愈合情况。1分级：同质骨结构，透亮骨折线完全消失，已愈合或正常；2分级：大量骨小梁穿过骨折线，很难看出透亮线，已愈合；3分级：有明显的骨小梁桥接骨折线(桥接骨痂)，能够看出透亮线，不确定是否愈合；4分级：有骨痂迹象，没有骨小梁桥接骨折线，透亮线明显，没有愈合；5分级：没有骨痂，透亮线明显，没有愈合。(2)末次随访时采用ESIN疗效评分标准[8]评价患肢功能。优：双侧下肢长度差<1.0 cm，骨折成角<5°，无疼痛，无并发症。良：1 cm≤双侧下肢长度差<2.0 cm，5°≤骨折成角<10°，无疼痛，能通过保守治疗解决的轻度并发症(如皮肤激惹等)。差：双侧下肢长度差>2.0 cm，骨折成角>10°，疼痛，出现严重并发症(如感染、骨折延期愈合、畸形愈合等)。

1.6 数据处理 采用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料以(x±s)表示。

2 结 果

所有患儿均顺利完成手术，住院时间为(4.69±1.32)d，骨折愈合时间为8～10周。术后均获得6～12个月随访，均未出现下肢畸形愈合，无不良事件发生；2例出现皮肤激惹反应，局部可触及钉尾；1例出现骨折愈合时间延长。术后半年，根据长骨干愈合放射学标准，1分级9例，2分级24例，3分级2例；根据ESIN疗效评分标准，优31例、良4例，优良率为100%。

3 讨 论

儿童下肢长骨骨折的治疗方法较多，其选择需要依靠骨科医师的经验及患儿生长发育情况等综合考虑。Talbot等[9]分析了2012年至2015年英格兰地区小儿股骨干骨折的治疗方式，发现随着患儿年龄增长，治疗方式从传统的牵引、手法复位夹板固定、石膏外固定等方法，转变为外固定支架、ESIN、刚性髓内钉及钢板螺钉内固定。随着儿童生长发育，下肢长骨骨骺及体重均有明显变化，故年龄与体重是决定其治疗方式的重要因素。Wright等[10]推荐采用ESIN治疗5～11岁儿童下肢长骨骨折，疗效显著。Moroz等[11]认为年龄及体重均可影响ESIN的疗效，当体重超过49 kg时，不良预后的发生风险会增加。Canavese等[12]证实ESIN并发症的增加与患儿发病的年龄及体重有密切关系。本研究团队结合国内外相关文献及经验总结，采用ESIN联合早期石膏固定治疗肥胖儿童下肢长骨干骨折。

儿童的骨膜较成人厚，骨折愈合修复能力强，术中采取从长骨干骺端对称性开孔置入ESIN，对骨膜损伤小；尽可能采取闭合复位，置入前对ESIN塑形预弯使其在靠近骨折断端骨髓腔内侧壁、钉尖及插入点形成有效支撑的“三点固定”[13]，与预弯的张力相互产生对抗制衡的弹性力量，具有能够抵抗成角、压缩及旋转的力量，从而能维持一定的纵向及横向稳定；另外，下肢整体的稳定性还依赖于骨折周围的肌肉、韧带等软组织张力。ESIN具有一定固定强度，同时独特的弹性特点使骨折部位存在微动，有利于骨折的愈合。但在肥胖儿童中，骨折未愈合时过早的锻炼、骨折周围的张力超过ESIN的抗衡阈值及骨折断端微动的不稳定性是内固定失效的危险因素。长骨的侧方移位及成角畸形可在术中通过C型臂X光透视及时矫正，但在横行骨折时断端旋转难以判断并纠正[14]，同时麻醉状态下肥厚而松弛的软组织使得旋转更难获得精准矫正。Salem等[15]报道运用ESIN治疗儿童股骨骨折68例，术后随访中有32例发生旋转畸形。因此，笔者建议在应用ESIN治疗儿童股骨干高位骨折时可参照下肢力线技术，或术中利用C型臂X线机拍摄90°Dunn位片[16]，对比双侧股骨前倾角，减少股骨旋转畸形发生。在应用ESIN治疗儿童胫骨干骨折时，由于胫骨髓腔的特殊三角形态，使ESIN对称平衡插入难度较高，且与股骨不同，胫骨相对于周围肌肉处于偏心位置，软组织张力不平衡可能出现术后再移位[17-19]。胫骨近端外侧有腓总神经移行，入路时需掌握准确的手术切口，使用由近至远的固定技术，避免损伤腓总神经[13]。

本研究中所有患儿均用石膏固定制动3～4周，目的是防止复位丢失或者骨折再移位，减少早期因活动髋膝关节造成内固定失效，大部分患儿可在术后6月内拔除ESIN。1例患儿发生骨折延迟愈合，追问病史为拆除石膏后，有再发外伤，复查X线提示骨折无明显移位，ESIN形态位置尚可，予以重新石膏固定后在术后8个月才达到骨性愈合，无骨不连发生。有2例术后发生皮肤激惹，考虑是由于石膏拆除后，患儿过早行膝关节极度屈曲活动，造成钉尾刺激皮肤。

综上所述，采用ESIN联合早期石膏固定治疗肥胖儿童下肢长骨骨折疗效确切，住院周期短，并发症少，是治疗肥胖儿童长骨干骨折有效的方法。但本研究观察病例较少，纳入病例范围较窄，因此需加大研究样本量来对其结果做进一步论证。