李海聪教授运用血府逐瘀汤治验介绍

杨晓亮 李海聪

李海聪教授为中日友好医院老年医学科主任医师，硕士生导师，全国知名中医药专家。李海聪教授从事中医老年医学临床、科研工作30余年，勤求博采，学验俱丰，对冠心病心绞痛、脑梗死、顽固性失眠、焦虑障碍、不宁腿综合征、慢性便秘等老年常见病、疑难病的诊治均具有丰富的经验。李教授临证中充分体现中医学“异病同治”的思想，善于一方治多病，灵活加减，多获得显著疗效。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将李海聪教授运用血府逐瘀汤异病同治的经验作整理介绍，以飧同道。

血府逐瘀汤出自清代名医王清任的《医林改错》，所称“立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症”[1]。此方是桃红四物汤与四逆散的加味方，方取桃红四物汤活血化瘀兼以养血，四逆散条畅气机。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳条达气机；桔梗载药上行，牛膝可引血下行，二者一升一降以调畅气机，使药散行，诸药相合共奏理气活血化瘀之功[2]。李海聪教授承前人经验而不拘泥，临证中对血府逐瘀汤原方稍有改造，喜用行气之力较强的枳实代替枳壳，并加用一味香附，以增强理气行气之功；方中加白芍养血柔肝，亦取赤、白芍“药对”同用之意。组成以柴胡、枳实、赤芍、白芍、桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、牛膝、桔梗、香附、生甘草为主的基础方，李教授临证采用此方治疗诸多疾病，并根据病因、病位、病程及患者的体质等灵活加减，屡获奇效。现择其独具特色的验案介绍如下。

1 验案举隅

1.1 失眠徐某某，男，67岁。2017年3月15日初诊。主诉：失眠6年，加重2周。现病史：患者6年来夜寐难，每晚仅睡2～3 h，醒后再入睡困难，经常彻夜不寐，或睡中噩梦不断，白天头晕，心烦急躁，曾服多种中西药物治疗，短暂获效。患者2周前和家人生气后出现症状加重，特来求诊。平素大便干燥，小便尚调。舌暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦、细。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐，气滞血瘀证。处方：柴胡 20 g，枳实15 g，赤芍 20 g，白芍 20 g，桃仁 10 g，红花 10 g，当归 15 g，生甘草10 g，生地黄15 g，川牛膝 10 g，桔梗15 g，川芎18 g，香附 12 g，生石决明(先煎)30 g，酸枣仁30 g，珍珠母(先煎)30 g，合欢花 10 g，薄荷(后下)10 g，浮小麦 30 g，大枣10 g，远志 15 g，生栀子10 g，琥珀粉(冲服)3 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2017年3月22日二诊：患者睡眠情况明显改善，每晚睡眠时间达到4～5 h，心烦、头晕症状减轻，便秘好转。效不更方，守上方续服7剂。2017年3月29日三诊：睡眠继续改善，夜能安睡6～7 h，头晕消失，大便正常，舌瘀斑色淡。原方减琥珀粉，浮小麦，加生黄芪20 g补气养血，续服7剂。

按：失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[3]。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量[4]。李教授善治失眠，他认为失眠的辨证关键在于详审病机，抓住主症。而以心烦、焦急、易怒等为主证表现的失眠多属气滞血瘀证，治疗以血府逐瘀汤加减治疗，多有良效。结合本病，患者表现有失眠并见心烦、着急、便秘等症状表现，证属肝郁气滞，瘀血阻滞。患者主因气郁日久，肝气郁结，气结血瘀，瘀久化热，扰动心神，则见失眠多梦，内热烦躁之症，舌脉亦属血瘀之象。治以活血化瘀，通脉养心之法，方用血府逐瘀汤加减。方中柴胡、川芎、香附、枳实共同行气以调理气机；桃仁、红花、当归、赤芍共去血瘀，以行气血；桔梗、牛膝一升一降，调理气机通畅，并使药散行；浮小麦养肝补心，生甘草补养心气，大枣益气和中，三药并用寓“甘麦大枣汤”之意，合栀子、远志共奏除烦养心安神之功[5]；加用石决明、酸枣仁、琥珀粉等安神定志。辨证精准，疗效显著。

1.2 焦虑障碍袁某，女，43岁。2018年7月5日初诊。主诉：紧张心烦5年余。现病史：患者因5年前哥哥车祸离世，长期向家中老人隐瞒实情而渐出现精神紧张，惊恐心悸，焦虑失眠，于精神专科医院诊断“焦虑障碍”，平时间断服用安定类药物治疗，病情反反复复，深感痛苦，至今来诊。刻下：心烦不宁，急躁内热，惶恐心悸，失眠多梦，乏力盗汗，纳差胃痛，二便正常。舌暗淡，有瘀斑，苔薄黄，脉弦、细、数。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分总分为27分。西医诊断：焦虑障碍；中医诊断：郁病，气滞血瘀证。处方：柴胡20 g，枳实15 g，赤芍20 g，白芍20 g，生甘草20 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎18 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，川牛膝10 g，桔梗15 g，生石决明(先煎)15 g，酸枣仁30 g，珍珠母(先煎)40 g，合欢花10 g，浮小麦30 g，大枣10 g，远志15 g，栀子10 g，柏子仁20 g，肉桂3 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2018年7月21日再诊，患者紧张焦虑情绪减轻，惶恐心悸亦减少，失眠较前改善，胃痛消失，仍有乏力感，食欲不佳，HAMA量表评分降至17分。治疗在上方基础上加龙胆草6 g，生黄芪、党参各20 g，继服14剂。随访患者心烦焦虑明显减轻，惶恐心悸症状消失，睡眠安稳。

按：焦虑障碍属中医“郁病”范畴[6]，中医认为本病多由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变。李海聪教授善用血府逐瘀汤加减治疗焦虑障碍，李教授认为焦虑多因情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀，神志受扰而发病，病情迁延难愈，若患者临床症状表现有“心烦、急躁、惊恐”等主症，应用血府逐瘀汤方加减治疗，必奏效。《医林改错》亦载：“急躁，平素和平，有病躁急，是血瘀，一二副必好”，足见本方在郁病治疗中的独特疗效。李教授审病机，抓主症，精辨证，针对本例患者，考虑患者有纳差胃痛症状，其在自拟血府逐瘀汤原方中去香附，加肉桂温补脾肾。二诊时患者已取效向愈，但乏力，饮食不佳，故加用黄芪、党参以固后天之本，补气血宁心定志，治疗效果明显。

1.3 胸痹心痛严某某，男，79岁。2019年3月5日初诊。主诉：阵发胸闷气短3年，加重3 d。患者3年来经常出现胸闷气短，偶有喘憋，休息或服用复方丹参片后可缓解，未系统治疗，3天前无诱因再发，症状同前，伴偶发短暂胸部刺痛感，乏力，特来求诊。发病来，睡眠欠安，入睡困难，眠浅易醒，心烦焦虑，坐卧难安，纳食尚可，二便尚调。舌暗红，苔黄，脉沉、细、数。西医诊断：胸痛待查；中医诊断：胸痹心痛病，气滞血瘀证。处方：柴胡20 g，枳实15 g，赤芍20 g，白芍20 g，生甘草20 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎18 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，川牛膝10 g，桔梗15 g，石决明15 g，酸枣仁30 g，珍珠母(先煎)40 g，香附12 g，合欢花10 g，浮小麦30 g 大枣10 g，远志15 g，栀子10 g，柏子仁20 g，黄连10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2019年3月12日再诊，患者胸闷气短减轻，胸部刺痛未出现，心烦焦虑亦减轻，睡眠有所改善，守上方加丹参20 g，夜交藤30 g。继服7剂。2019年3月19日三诊，胸闷气短、胸痛明显好转，情绪较前稳定，烦躁焦虑减轻，入睡较前顺利，效不更方，继续服用14剂。

按：患者胸痹不解，日久则气结于胸，滞久则瘀，心气瘀阻则见胸闷气短，动则喘憋，结合舌脉诸证，特别存心烦、急躁、睡眠难安几个主症，辨证属气滞瘀血阻滞不畅之证。李教授治以理气解郁，活血化瘀为法，潜方血府逐瘀汤加减，加用柏子仁宁心定志安神，少佐黄连、栀子清心泻火除烦，丹参活血止痛，夜交藤安神助眠，诸药合用共奏理气活血，安神清心之效，效果满意。

1.4 不宁腿综合征刘某，女，63岁，于2019年4月6日初诊。主诉：间断发作腿部不适5个月。患者5个月前出现双腿麻木酸胀、蚁行疼痛感，时伴有不自主抽动，夜间平卧时加重，患者常因腿部不适而影响睡眠，白天减轻，揉捏及活动双腿后症状减轻，曾服用安定类药物治疗，多短暂缓解后继而复发，特来求诊。患者发病来心热不宁，烦躁易怒，心慌心悸，夜间入睡难，纳可，二便尚调。舌质暗，有瘀斑，苔薄黄，脉弦、滑。国际不宁腿综合征自评量表(IRLSSG)评分26分。西医诊断：不安腿综合征；中医诊断：不寐，肝郁化火，气滞血瘀证。处方：柴胡20 g，枳实15 g，赤芍20 g，白芍20 g，生甘草20 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎18 g，熟地黄15 g，川牛膝10 g，桔梗15 g，香附12 g，生石决明(先煎)20 g，酸枣仁20 g，珍珠母(先煎)30 g，合欢花10 g，浮小麦30 g，大枣10 g，茯苓20 g，紫石英(先煎)20 g，琥珀粉(冲服)3 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。2019年4月13日二诊，患者诉双腿不适感减轻大半，发作次数亦较前减少，烦躁情绪减轻，睡眠有改善，守上方改酸枣仁30 g,珍珠母40 g以强安神之功，继服14剂。至2019年4月27日三诊，患者诉双腿麻木酸胀等不适消失，睡眠明显改善，入睡顺利，心情大好，喜形于色，IRLSSG评分减至10分，患者病情明显好转，守方巩固治疗2周。

按：不宁腿综合征(Restless legs Syndrome, RLS)，又称不安腿综合征，其主要临床表现为夜间睡眠时，双下肢出现极度的不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致患者严重的睡眠障碍[7]。本病中医没有病名记载，结合临床表现常归属“痉病”“不寐”“痹病”范畴。李海聪教授针对本病的基础和临床研究多年，积累丰富的治疗经验，李教授临床观察发现，RLS除典型的腿部不适表现外多伴内热烦闷、心悸、失眠、急躁易怒症状，其病因病机多为肝郁化火，气滞血瘀，心神不宁所致，故采用血府逐瘀汤加减方治疗，以疏肝解郁清热、行气活血化瘀、镇静宁心安神的治疗。血府逐瘀汤的功效以活血化瘀行气止痛为主，辨证要点可归纳为5 个方面：疼痛、胸部异常感觉、情志变化、睡眠异常、发热。是以既有肝郁化火的症状，又有舌质黯红，舌边有瘀斑或瘀点、唇暗或两目暗黑，脉涩或弦细等瘀血阻滞为辨证要点，这正为RLS的表现特征[8]。结合本例患者，方中加入香附、合欢花、石决明、白芍、栀子以疏肝柔肝，清肝泻火；加珍珠母、酸枣仁、茯苓、紫石英、琥珀粉以平肝养肝，宁心安神，诸药合用获得良好疗效。

2 小结

李海聪教授善于运用血府逐瘀汤加减治疗多种疾病，临证之妙存乎一心，其共同规律则为患者多见心烦、焦急、易怒等主症，舌脉符合气滞血瘀表现。总结李海聪教授运用血府逐瘀汤临床治疗经验，血府逐瘀汤加减方可应用治疗以下疾病：1)冠心病(肝郁气滞，瘀血阻滞型)；2)急性脑梗死或脑梗塞死后遗症(中经络，气滞血瘀型)；3)胸部刺痛(肋软骨炎或肋间神经炎，气滞血瘀型)；4)睡眠障碍(肝郁气滞，瘀血阻滞型)；5)焦虑障碍(肝郁气滞，瘀热内结型)；6)不宁腿综合征(肝郁气滞，瘀血阻滞型)；7)抑郁症焦虑状态(肝郁气滞，瘀血阻滞型)；8)老年慢性便秘；9)盗汗(瘀热内结型)。李海聪教授辨证施治得当，临床见效较好，充分体现了中医学“异病同治”思想。