女性盆腔非生殖源性肿瘤的MRI诊断价值

唐文洁 江新青

广州市第一人民医院(广州 510180)

女性盆腔肿瘤多数来源于生殖系统，故而诊断时容易形成思维定势，来源于非生殖系统肿瘤常常被忽视而误诊为生殖系统肿瘤，两者术前鉴别诊断有一定难度。本研究回顾性分析10例经手术病理证实为非生殖系统来源肿瘤患者的MRI表现特点，旨在提高对本病的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2005年1月—2018年12月期间经手术病理证实的10例女性盆腔非生殖源性肿瘤的临床、病理及MRI图像资料，患者年龄30～72岁，平均(53.3±13.8)岁，其中绝经后患者7例。临床表现为下腹部胀痛、牵拉痛、腹泻，另有3例无明显临床症状，由超声体检发现。

1.2 方法

MRI检查：4例MR采用Philips Gyroscan Intera Achieva 1.5 T Ivoca Dual HP超导型成像仪，6例MR采用Siemens Verio 3.0 T 超高磁场型成像仪。均采用常规轴位T1WI、轴位、矢状位T2WI、冠状位(压脂序列)T2WI及T1WI增强序列(轴、矢、冠)扫描。体线圈，呼吸门控技术。

2 结 果

临床表现及病理结果：本组患者多以发现腹盆部肿块就诊，常见有腹痛、腹胀。病程4天～10年余。10例盆腔肿块，来源于消化系统5例，其中4例为间质瘤，1例为阑尾黏液性囊腺瘤，来源于腹腔或腹膜后间叶组织5例，2例为神经鞘瘤，2例为脂肪肉瘤，1例为淋巴瘤。

MRI表现：4例间质瘤主要表现为盆腔内体积较大、以实性成分为主的囊实性肿块，T1WI、T2WI信号混杂，增强扫描呈不均匀明显强化，DWI呈明显高信号。肿瘤边界均清楚，对周围组织器官及软组织呈推压改变。1例阑尾黏液性囊腺瘤表现为盆腔右侧囊性肿块，呈单囊状，肿块边界清晰，增强扫描囊壁边缘及囊内可见轻度强化。2例神经鞘瘤表现差异较大，1例表现为盆腔右侧较大囊实性肿块，囊实性成分交织混杂，无明显分隔，肿块后缘与盆壁紧贴，矢状位示肿块部分突入邻近扩大骶孔，DWI呈明显高信号；另1例表现为盆腔左侧较大多房囊性肿块，其内可见多发分隔及液液平，肿块后缘亦与盆壁紧贴，呈哑铃形，DWI呈明显高信号。2例脂肪肉瘤表现为子宫前上方实性肿块，T1WI、T2WI均呈高、低混杂信号，压脂序列肿块部分信号减低，增强扫描不均匀强化，局部形成结节、团块强化，与低强化信号分界清楚，两侧附件可见显示，其中1例侵犯膀胱，并盆腔及双侧腹股沟淋巴结转移；1例淋巴瘤表现为子宫、附件、腹膜、直肠、膀胱壁弥漫增厚并子宫前上壁实性团块，T1WI、T2WI均呈稍低信号，增强扫描较均匀中度强化。

MRI表现与病理结果的对照：本组10例盆腔肿块，来源于消化系统5例，其中4例为间质瘤，1例为阑尾黏液性囊腺瘤。4例间质瘤中，回肠来源2例，肠系膜来源2例；3例为高危险性，1例为低危险性。MRI表现与病理结果对照分析，3例高危险性间质瘤病理结果显示肿瘤内可见灶性出血、灶区坏死、囊性变，MRI表现3例高危险性间质瘤信号不均匀，可见多发囊变、坏死，其中1例可见出血，影像表现与病理结果相符。另1例低危险性间质瘤MRI表现信号较均匀，增强扫描均匀明显强化，其病理结果显示肿瘤血管丰富，未见出血囊变。1例阑尾黏液性囊腺瘤，镜下见大量的黏液及坏死组织，MRI表现为单囊肿块，囊内可见少许漂浮物。来源于腹腔或腹膜后间叶组织5例，2例为神经鞘瘤，其中1例为灰黄组织，Antoni A区与Antoni B区相互交错分布，MRI表现为囊实性成分交织混杂，无明显分隔；另1例大体标本为胶冻样组织，质软，以Antoni B区为主型，该例MRI表现为多房囊性肿块，其内可见多发分隔及液平，这与主要由疏细胞区(Antoni B区)组织的病理结果相符，大体标本也证实了这一点。2例为脂肪肉瘤，病理为去分化脂肪肉瘤伴较多坏死形成，本组2例脂肪肉瘤MRI均表现为T1WI、T2WI高、低混杂信号，压脂序列肿块部分信号减低，证明其内含有脂肪成分，与软组织成分间分界清楚，与文献报道类似。1例为淋巴瘤，病理结果为非霍奇金淋巴瘤，术中表现为盆腹腔腹膜弥漫浸润性增厚，以膀胱区前腹膜明显，子宫、双侧附件均增大，肿块呈灰白色实性鱼肉状，MRI表现为子宫、附件、腹膜、直肠、膀胱壁弥漫增厚并实性团块形成，T1WI、T2WI均呈稍低信号，增强扫描较均匀强化，其MRI表现符合术中所见。

3 讨 论

女性盆腔肿块大多来源于生殖系统，因此临床医生及影像科医生遇到女性盆腔肿块，往往倾向于生殖源性肿瘤而易导致误诊。而据文献报道[1]，女性盆腔非生殖源性肿瘤并不少见，约占女性全部盆腔肿块的20%。临床症状可表现为腹胀、腹痛等，但通常无特异性；并且部分病例无明显临床症状，仅于B超体检时偶然发现。对于不同起源的盆腔肿块，临床采取的治疗措施和手术方式均不尽相同，而非生殖源性肿块，尤其是消化系统来源肿块则需要普外科、介入科等临床科室处理或协作治疗，故对女性盆腔内肿块定位定性诊断的准确性尤为重要。虽然超声对女性盆腔肿块的检出率较高，但术前超声诊断盆腔非生殖源性肿瘤有一定难度[2]。MRI检查组织分辨率高，并且能多参数、多序列、多方位成像，有利于盆腔肿块的发现、起源的判断及组织成分的确定，从而有助于肿块的定性诊断，减少女性盆腔非生殖来源肿瘤的误诊率[3]。本研究探讨女性盆腔非生殖源性肿瘤的MRI影像特点，以期为影像诊断工作者开阔诊断思路，为临床医生指定相应治疗方案提供更多帮助。

女性盆腔肿瘤术前诊断的关键是进行肿块的定位，判断肿瘤的来源，然后再根据肿瘤形态、信号等进一步进行定性诊断。由于MRI软组织分辨率高，多能识别出正常的卵巢结构[4]。对于绝经前女性，应仔细寻找卵泡及中央基质结构，一旦发现两侧卵巢结构完整并与肿块分界清晰，可基本排除生殖系统来源的肿瘤。而绝经后妇女，由于卵巢萎缩、缺乏卵泡，因而卵巢多难以识别。女性附件来源肿瘤位置移动性较大，常位于子宫两侧附件区、圆韧带前方、盆段输尿管前方或内侧，与邻近肠管、腹膜或腹膜外间隙起源的肿块有时较难鉴别，增加了肿块定位的难度。

本组女性盆腔非生殖源性肿瘤病例中，主要为消化系统来源、腹腔及腹膜后肿瘤。5例消化系统肿瘤中，4例为间质瘤，1例为阑尾黏液性囊腺瘤。4例间质瘤均表现为盆腔内以实性为主肿块，体积巨大，MRI信号不均匀，这主要与肿瘤内部易出现囊变、坏死、出血有关，与文献报道相符[5]。肿块多富于血供，增强扫描呈明显强化。DWI均呈明显高信号，这可能与肿瘤细胞生长密集，细胞外水分子扩散受限明显所致[6]。4例间质瘤中有2例患者为绝经前女性，能找到双侧完整的附件结构，且肿瘤与邻近肠管关系密切，诊断均考虑到了间质瘤的可能。另外2例为绝经后女性，无法观察卵巢，且肿瘤体积巨大，难以判断其来源。1例阑尾黏液性囊腺瘤，表现为右下腹阑尾区囊性肿块，囊壁厚薄均匀，囊内可见斑片、絮状信号，与阑尾关系较为密切，术前MRI检查即考虑到了阑尾来源肿瘤的可能。

5例腹腔或腹膜后肿瘤中，2例为神经鞘瘤，2例为脂肪肉瘤，1例为淋巴瘤。盆部腹膜后神经鞘瘤的MRI图像具有特征性表现，肿瘤一般位于骶前间隙及腰骶椎旁区，局部边缘与邻近盆壁结构紧贴塑形，边界清楚，肿瘤信号不均匀，可囊变，增强扫描不均匀强化，强化明显区与不明显区可相互间杂[7]。本组2例神经鞘瘤病例均位于骶椎旁区，与盆壁结构紧贴，与文献报道一致，对肿瘤定位具有提示作用。2例神经鞘瘤影像学表现差异较大。其中1例表现为囊实性团块，囊性成分与实性成分互相间杂，伴少量出血；另1例则表现为完全囊性肿块，其内可见多发分隔，呈多房样结构，囊内可见液液平面。这与神经鞘瘤本身细胞不同组成成分及排列(Antoni A区与B区不同比例)以及肿瘤是否发生退变有关[8]。本组2例脂肪肉瘤，根据肿块的信号特点，均对肿瘤做出正确诊断。正反相位、抑脂序列等MRI多序列扫描有助于判断肿瘤内是否有脂肪成分的存在。1例为非霍奇金淋巴瘤，表现为子宫附件、腹膜、直肠、膀胱壁均广泛增厚并子宫前上壁软组织肿块形成，病变弥漫广泛，难以判断肿瘤起源。信号特点为T2WI信号不高，且病变广泛，但其内均未出现囊变、坏死、出血，信号较均匀，增强扫描呈中度均匀强化。该病例定性为恶性肿瘤，但因肿瘤起源难以确定，且缺乏其他部位影像学资料，而考虑为子宫、附件或肠道来源肿瘤。

综上所述，MRI检查对女性盆腔非生殖源性肿瘤的定位定性诊断有重要帮助，大部分病变的影像学表现具有特征性。在肿块定位上，要仔细辨认是否存在双侧卵泡及基质结构，肿瘤与邻近肠管、盆壁的关系。在肿块定性上，要仔细判断肿块内各种成分，是否存在囊变、出血、坏死，对邻近组织器官是否有侵犯以及淋巴结是否转移。此外，女性激素水平及肿瘤指标具有一定的参考价值。