专案管理提高围手术期预防性使用抗菌药物合理性的研究

□ 叶爱菊 YE Ai-ju 叶明 YE Ming 林真建 LIN Zhen-jian 祁国笠 QI Guo-li 章小敏 ZHANG Xiao-min 杨巧维 YANG Qiao-wei洪冰 HONG Bing

根据国家卫生计生委印发的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》，外科手术按切口分为四类，围手术期抗菌药物预防性使用(perioperative prophylactic use of antimicrobials，PPUA)适用于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类切口手术。2013年8月开始某医院引入专案管理方法以提高医疗质量，对Ⅰ、Ⅱ类切口手术PPUA进行专案管理，在达到改善预期目标后，建立标准化作业流程持续执行3年，与2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》[1]要求的相符率在90%左右，取得了很好的效果，供大家参考。

资料与方法

1.数据来源。2013年8月至2017年12月，每月从手术麻醉信息系统的抗菌药物应用管理页面提取Ⅰ、Ⅱ类切口手术病人的相关信息，包括手术病人所在的科室、住院号、姓名、年龄、手术名称、诊断、主刀医师、切口类别、手术持续时间，术前使用抗菌药物品名、剂量、首剂给药时间、给药与切开皮肤或黏膜的时间差，术中给药时间，术后使用抗菌药物的品名、剂量、用法、起止时间、疗程，术前、术后改用抗菌药物的名称及原因，是否推荐品种，抗菌药物的使用指证、品种、给药时间、疗程与围手术期抗菌药物预防性使用指南[2-3]相符性的评估。

2.方法

2.1 成立PPUA管理专案组。在医院手术安全管理专案组内，成立PPUA管理专案作为手术安全管理组的一部分，成员由手术安全管理专案组成员和临床药师组成，质控、医务、护理、院感、药剂、手术室、麻醉、信息、科教等部门主管和部分外科临床科室主任参与。

工作方法：手术安全管理专案会议上提出议题，讨论形成决议，落实交办事项，下次会议对交办事项完成情况进行追踪并提出新的议题，不断循环，以保证工作质量和效率。会议每月至少1次，领队主持，秘书负责会议联络、记录，各成员完成交办事项。

2.2 分析PPUA管控现状。寻找管控不善的主因，确定Ⅰ、Ⅱ类切口手术为管控对象，设定管控指标和改善目标。以PPUA的适应证、选用品种、剂量、术前术中术后给药时间与卫办医政发〔2009〕38号、国卫办医发〔2015〕43号等文件和围手术期抗菌药物预防性使用指南[1-4]规定全部符合确定为依从，其中任何一项不符确定为不依从，改善目标为依从率≥90%。以适应证、品种、剂量、首剂给药时间、术中给药、给药间隔时间、疗程等依从率为子指标，用于控制过程。

2.3 部门分工协作实施整改方案。药剂科根据卫办医政发〔2009〕38号、国卫办医发〔2015〕43号和围手术期抗菌药物预防性使用指南[1-4]制定PPUA查检标准，组织外科系统主任和专案组成员讨论并达成共识，编写PPUA给药、查检评估操作流程，负责每月对PPUA的依从性进行查检评估，制作PPUA月报表，院内网公示并专栏保存，短信告知科室主任整改。依从率＜90%，PPUA月报表增加适应证、品种、剂量、首剂给药时间、术中追加、给药间隔时间、疗程、科室、主刀医师的依从率，以便科室精准整改。

信息科负责在手术麻醉系统建立PPUA记录查检评估的信息系统。点击记录术前、术中使用抗菌药物的品名、剂量、给药时间，创建自动查检评估页面。电子病历系统的“手术申请单”增加PPUA的抗菌药物品名、剂量的录入功能，推荐品种点击即可，非推荐品种需手工录入品名和剂量，并自动导入到手术麻醉系统的“手术安排通知单”上，以便手术室准备药物。

医务科负责对手术切口类别判断的准确性进行验证，科教科负责组织手术相关医务人员进行有关PPUA最新国内外指南、法规、流程的培训教育，护理部组织协调手术室备用围手术期抗菌药物预防性使用指南[2-3]推荐的抗菌药物品种和病区术前对高危患者的皮试、术后给药。手术室执行术前、术中抗菌药物的配制并在规定时间内给药。

2.4 落实专案整改方案后，依从率仍未达到目标值，针对要因进行持续改进。通过举办读书会学习指南，对依从性差的科室按其手术范围进行再次培训，对不配合的医师短信提醒并告知哪个病人使用不当和如何正确使用，院周会对PPUA依从性进行质量点评，通报依从性最好、最差的前3个科室和前3位主刀医师，依从率与绩效挂钩等措施整改。

2.5 PPUA的常态化管理。依从率达到目标值后，巩固有效措施，建立PPUA给药和查检评估标准作业流程，按标准作业流程每月查检，发现依从率低于90%进行PDCA持续改进，常规管控。

3.统计学处理。应用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。计数资料用百分率表示，专案管理前后比较采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.专案管理前后各项依从率比较。自2013年9月开始，随着专案整改方案的不断实施与完善，依从率持续上升，到2014年10月达到目标值，并持续保持，见图1。与2013年8月专案管理前相比，各项目依从率显著升高(p＜0.001)，依从率以Ⅱ类切口改善最为明显，切口感染率差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

图1 2013年8月至2014年12月围手术期抗菌药物预防使用依从性趋势图

2. PPUA给药和查检评估操作流程以标准化的形式固定下来并持续执行，依从率时有反复，通过不断地持续改进，依从率持续保持在90%左右，见图2。

图2 2015-2017年围手术期抗菌药物预防使用依从性趋势图

表1 专案管理前后各项指标比较

讨论

1.多部门团队协作的专案管理模式能有效解决跨科作业的流程不畅。PPUA管理涉及手术治疗的临床科室、手术室、麻醉科、药剂科等多个临床医技科室，以及医务、质控、护理、药事等管理部门。如医师按照自己用药习惯不选用推荐抗菌药物的品种预防，手术室护士不在规定时间内给药，麻醉师不接受抗菌药物在麻醉诱导期给药，任何一个科室不配合，就不可能做到抗菌药物合理使用。建立多部门团队协作的专案组，统一指挥协调，在专案会议上提出本部门难以解决的问题，以决议形式交办相关部门限期完成，下次专案会议汇报完成情况和完成质量的闭环追踪作业办法，保证交办事项高质高效地完成，才能有效解决跨科作业的流程梗阻。

2.信息化在PPUA管理中的作用。因手术量大，医护人员工作忙碌，难以做到全面记录，用归档病历来查检PPUA的合理性费时费力，不可能查检到每例手术。信息化能获取查检所需的全部信息，还可利用手术编码设定规则，实现自动化查检，计算依从率。本项目中，信息化对依从性的审核发挥了极其重要的作用，不仅省时，而且能查检到每例手术、每位主刀医师和给药护士、每个子项目的依从性，有针对性地整改，实现高效而精准的管理。

3.建立权威的查检标准。查检标准必须根据国家、省卫计委的相关文件和国内外最新围手术期抗菌药物预防性使用指南制定，才能被临床医护人员认可和接受。在执行查检标准前，项目负责人与专案组成员、相关临床科室主任商讨查检标准的合理性并达成共识，为项目顺利开展铺平了道路。

4.持之以恒的过程控制。依从率≥90%的改善目标是根据上级主管部门要求而设定，为达到这一目标值，每月计算子指标、科室、主刀医师等依从率，根据二八原理，找出不依从的主要原因，寻找对策，实施并检讨对策的有效性，持续不断地进行PDCA循环，历时1年多才达到目标，并把这些措施形成标准化持续执行。从图1、图2的PPUA依从性趋势图可知，依从率时有反复，管理稍有松懈依从率即下降，又需进行新一轮的改进，持续不断，才能使依从率始终保持在90%左右。国家卫计委颁发的《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》中PPUA作了更新[4]，根据2015年版的指导原则，重新对PPUA的给药、查检评估标准操作流程进行修订并按新修订版执行。

5.药师在PPUA专案管理中的作用。围手术期抗菌药物不合理使用普遍存在[5]，不规范的市场营销模式推波助澜，如无指证用药、品种选择随意(如选用头孢替安、氨曲南)、术前不用、术后用至出院。药师虽然对麻醉、手术操作等不甚了解，但比医师更熟练掌握抗菌药物的药效学、药动学、不良反应和药物经济学，没有利益冲突，受制药企不当宣传影响少。药师在理解围手术期抗菌药物预防性使用指南精髓和了解手术各个环节后能更有效地管理PPUA，在本专案中承担了PPUA查检标准的建立、依从性查检、对策的制定、实施与检讨，成为本项目的主角。但是，如没有医院领导的重视和医师、手术室护士、麻醉师的配合，药师要管好PPUA是难以想象的。

总之，多部门团队协作的专案管理模式能有效解决跨科作业的流程不畅，培训与教育是转变医师用药观念的前提，PPUA的管理软件开发为精细化管理提供了工具，培训、交流、沟通的管理模式取代了传统的批评、处罚，PPUA才能遵从围手术期抗菌药物预防性使用指南的标准得以持续。