JCI在血液透析护理评估中的应用

□ 洪月 HONG Yue 陆萍 LU Ping 王春英 WANG Chun-ying*

JCI(Joint Commission Interactional)标准中提到对患者评估是一个持续、动态的过程[1]，其理念是以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化[2]，最大限度地保障医疗安全。护理评估是查验临床护理效果的重要依据，其方法和真实性对患者入院后能否得到及时、有效、全面的护理服务起到至关重要的作用[3]。护理评估的结果反映了护理人员的专业水平，也影响着护理安全和质量，在处理医疗争议时有着重要的证据作用[4-5]。本院借鉴JCI的理念与方法对医院原有的透析患者护理评估内容与方法进行评估，发现原有的评估内容存在缺乏实用性、重复记录、维持性透析患者无后续评估等问题，为了规范透析患者的护理评估，提高护理质量，2015年医院重新设计了透析患者护理评估单，经过临床2年的使用，效果满意。

临床资料

1.一般资料。选取2015年10月至2017年9月在我院血液净化中心进行透析的患者作为研究对象，纳入标准：(1)年龄＞18岁；(2)尿毒症患者维持性血液透析3个月以上，每周透析3次，每次透析4小时；(3)意识清楚。符合条件41例，男20例，女性21例，年龄26～90岁，平均60.39±14.52岁，透析时间4～196月，平均57.80±54.72月；慢性肾小球肾炎患者15例，高血压肾病患者5例，糖尿病肾病患者12例，多囊肾患者4例，其他5例。透析血流量250～280毫升/分钟，透析液流量500毫升/分钟，浓缩透析液均为康盛公司生产的A液+B干粉。透析器为聚砜膜透析器，膜面积1.5～1.8平方米。

2.方法

2.1 护理评估系统的设计。由血透室收集护理评估单及其应用过程中存在问题，并征求血透室、肾内科医务人员对护理评估单的意见和建议，结合JCI评鉴的具体标准及要求，设计、优化了血液透析护理评估系统及评估表单，护理部及医院行政管理委员会进行审核通过，于2016年1月正式使用。

2.2 护理评估系统的内容。护理评估系统包括2个子系统：首次透析患者护理评估及维持性血液透析患者的护理评估。评估系统采用表格勾选的表单方式。

首次透析患者护理评估。(1)一般资料：包括学历、职业、沟通交流能力、经济状况及来源、陪护等家庭支持状况，目的是帮助医护人员了解患者的基本状况，以便有针对性地提供帮助；(2)身体评估：包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、泌尿系统，每个系统内又有数个条目，目的是让医护人员了解患者入院时的身体状况；(3)风险评估及其他评估：包括Barthel指数评定、跌倒/坠床风险因子评估、压疮风险因素评估、营养评估、疼痛评估、心理评估等情况的评估，目的是对高风险项目进行评估，避免护理不良事件的发生；(4)实验室检查：包括肾功能情况、肝炎病原学检查、梅毒螺旋体抗体检测及艾滋病抗体检测等。为了观察失衡反应及透析机安排提供理论依据。(5)既往史及透析史，为制定诊疗计划提供依据。

维持性血液透析护理评估。(1)身体评估：包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、视力、听力，目的是帮助医护人员了解患者的近期基本状况，以便有针对性地提供帮助。其中神经系统包括意识、活动、障碍肢体的评估；心血管系统包括心脏不适、心律、血管通路、水肿等评估；呼吸系统包括呼吸形态、吸氧、吸氧频率等内容；泌尿系统包括尿量、解尿方式、颜色等评估内容。(2)风险评估及其他评估：包括Barthel指数评定(评估日常生活活动能力的具体指数)、跌倒/坠床风险因子评估、压疮风险因素评估、营养评估、疼痛评估、心理评估等情况的评估，目的是对近期高风险项目进行再次评估；(3)近三月实验室检查：包括白蛋白、血红蛋白、血磷、血钙、甲状旁腺激素、尿素清除率(Kt/V)，尿素下降率(URR)、血清铁蛋白、超敏C反应蛋白等透析充分性评估项目，目的是了解近期患者的透析效果，是否需要更改透析处方及健康宣教提供依据。

2.3 护理评估的实施。实施前行常规血液透析护理。实施后除行常规血液透析护理外，首次透析患者第一天需由当班责任护士负责完成对首次透析患者的入室评估，维持性透析患者，每季度进行一次护理评估，月初由责任护士完成，病历质控护士负责督促检查完成情况。所有评估结果由医生进行查看并为下一步治疗及护理健康教育提供依据。

2.4 护理评估的方法。护理评估时采用的方法及工具包括：(1)系统观察与交流。通过与病人或其家属、陪护以及对患者体征进行观察采集病人信息。(2)护理体查。采用望、触、叩、听等体征检查方法获取患者身体状况信息。(3)查阅记录。包括病人的电子病历、各种护理记录、检验数据等获取患者临床疾病、诊疗信息。(4)量表的应用。包括Barthel指数评定量表、疼痛评估量表(数字分级法)、跌倒/坠床风险因子评估表、压疮风险因素评估表等评估量表。

3.效果评价

3.1 透析充分性评估。评价新旧评估系统应用前后两组患者的实验室检查结果，包括：白蛋白、血红蛋白、血磷、血钙、甲状旁腺激素、尿素清除率(Kt/V)、尿素下降率(URR)、血清铁蛋白、超敏C反应蛋白等透析充分性评估项目。

3.2 患者满意度调查。根据护士的仪容仪表、服务态度、首次透析时的环境制度介绍、透析前评估出血体重、下次透析安排、透析间期注意事项指导、透析相关知识的健康指导、护理水平、床单位护理及透析中的护理服务等10个方面，自行设计了透析患者的满意度调查表。每项调查内容分为5选项，即满意(5分)，比较满意(4分)，一般(3分)，不满意(2分)，非常不满意(1分)。由医院护理部满意度小组采取不记名的电话回访方式对41例透析患者进行调查，首次调查时间为入室透析后48小时内进行，之后为每年调查一次。

4.统计学方法。采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.实施前后实验室检查结果比较。在常规治疗基础上，经实施JCI标准下护理评估后，患者白蛋白水平从(37.13±2.90)g/L升高至(38.80±3.54)g/L(p=0.029)，营养状况较前改善；血红蛋白水平从(98.56±17.62)g/L升高至(107.83±19.05)g/L(p=0.029)；患者透析充分性较前明显改善，Kt/V从(1.49±0.04)升 至（1.66±0.04) (p=0.008)，URR从（70.55±0.86)% 升 至(73.82±0.93)% (p=0.016)，差异具有统计学意义。见表1。

表1 护理评估实施前后实验室检查结果比较

2.实施前后护理满意度比较。实施后的首次透析时的环境制度介绍、透析前评估、服务态度、透析中的护理服务、护理水平、床单位护理、透析相关知识的健康指导等项目秩和明显高于实施前，具有统计学差异(p＜0.05)见表2。

表2 实施前后护理满意度比较(Mann-Whitney U检验)

讨论

1.护理评估的科学性直接影响护士对病情的正确判断和护理措施的落实，全面而正确的评估是保证高质量护理的先决条件[6]。血液透析患者是一个既有门诊患者又有住院患者的特殊群体，其护理评估有着其特殊性，为了全面了解、收集患者生理、心理、体格检查、社会状况和既往史方面的动态信息和数据，确定患者的医疗需求，常规的住院患者、门诊患者的护理评估体系已经不能满足透析护理的需要，血液透析患者的护理评估需要系统考虑患者的病情、年龄、健康需求等因素对评估系统进行个体化设计，满足透析患者的特殊需求。

JCI的标准要求在对患者进行照护、治疗和服务的整个过程中，必须对患者的需求进行评估，以了解患者的反馈[8]，通过评估以判断治疗方案是否适宜和有效。在JCI医院评审标准关于患者评估中指出：合理的患者评估应考虑到患者的病情、年龄、健康需求、要求和偏好。当负责患者医疗服务的不同医务人员协同工作时，这些流程才能被有效实施[8]。血透护理评估系统旨在通过护理评估，可以及时发现患者在透析治疗过程中存在的问题，并针对性地进行处理，以改善透析效果。本研究在常规治疗基础上，结合JCI标准中有关护理评估的方法和内容，制定的护理评估措施与方法明显地改善了患者的营养状态及透析充分性。

2.护理评估对护理满意度的影响。由于肾功能衰竭患者的病史较长，病情较重．需要长时间接受血液透析治疗，给患者的身体造成极大痛苦，加之刚开始接受血液透析的患者对该项治疗的各方面均有较多疑惑，因而需要通过合理有效的护理方式加强患者对血液透析的了解，消除患者的恐惧、紧张心理[9-10]。本研究制定的护理评估方法有效促进了透析治疗的流程改进，调动了护士主动评估、询问患者病情的积极性，改善了患者血液透析的效果，提高了透析服务的满意度。

本研究以JCI评审为契机，借鉴JCI质量和安全为核心的管理理念，对血液透析患者进行系统地连续评估，全面了解患者病情的动态变化及各项指标参数，为患者提供更为精确的护理提供依据，从而提高患者的透析充分性及护理满意度，促进了优质护理服务。