运用根原因分析及行动法改善压脉带长时间未松事件

□ 黄赣英 HUANG Gan-ying 陆骏 LU Jun 傅蓉 FU Rong 沈小玲 SHEN Xiao-ling*

根原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一项结构化的问题处理法，主要针对易发生的问题逐步追寻，找到系统原因加以改善，从而在根本上避免相同失误的反复发生，作为一种回溯性分析的管理工具，在医疗质量持续改进中起到了重要作用[1]。根原因分析及行动法(Root Cause Analysis and Actions，RCA2)是在其基础上添加了行动和过程管制两个环节，进一步明确活动的最终目标是改善行为和改进效果，提高活动效率及意义[2]。现将本科室一例静脉留置针穿刺后压脉带长时间未松的不良事件进行根原因分析及行动法分析，报告如下。

案例介绍

患者，女，76岁，既往有高血压病史。午饭后突发左侧肢体偏瘫，意识模糊，当地医院就诊后考虑行动脉取栓术，于2017年11月17日中午13∶36转入我院急诊科，诊断“脑血管意外”，进入抢救室后进入脑梗死介入治疗流程，急诊护士开通左、右手臂静脉通路，完成术前准备后送入导管室，导管手术完成后，16∶30送入病房，交接过程中发现患者左手部皮肤发紫肿胀，发现左关节肘上5厘米处压脉带未松，给予松开压脉带，拔除左手留置针，抬高患肢，17∶30检查肢体，皮肤颜色及肿胀较前缓解。

组建根原因分析行动小组

1.组建小组。此不良事件涉及两个科室三个环节，领导高度重视，成立专案改善小组，成员为护理部副主任、科室护士长、高年资护士。护理部副主任作为辅导员指导小组工作，组长由本科室护士长担任，具有丰富的管理经验和较强的分析能力；成员为临床一线人员，具备一定的分析能力和评判性思维能力，该事件涉及静脉治疗，因此其中一人为本科静脉治疗专科护理团队成员，团队成员共7人。

2.选择合适的管理工具。运用异常事件决策树，从刻意伤害检视、能力检视、外部检视、情景检视四个步骤判断，该事件并非蓄意所为，存在患者健康问题，偏离安全规范和标准作业程序，且其他人员在类似环境下有过同样行为，属于系统原因。

3.制定改进计划。小组讨论后运用甘特图拟定改进计划，讨论该事件相关内容。组织实施

1.收集资料。对与事件发生有关的医生、护士进行访谈。重点访谈本科室护理过该患者的护士、送患者到导管室的护士和导管室护士；了解所用设备、发生地点及相关流程；另外查看病历资料包括交接单，查看科室排班表，了解人力资源情况。通过以上资料收集，了解事件经过，具体见表1。

表1 风险环节、流程分析

2.查找原因。通过表1将整个事件的主要环节点按时间顺序进行了罗列，结合访谈资料、病历资料等，通过小组成员讨论对事件的认识达成一致，并从人力(Manpower)、设备(Machinery)、材料(Materials)、方法(Methods)、环境(Mother-nature)、测量(Measurement)六方面分析，运用头脑风暴法和思维导图法查找原因。(1)中断时未松压脉带；(2)该护士年资高，年纪相对偏大，忘记后不容易想起，护理中断事件可能对不同年资护士存在不同的影响。(3)患者存在意识障碍、使用过镇静剂，感知下降；(4)导管室护士未交接：护士未进行相关内容的交接；(5)袖子和血压袖袋掩盖压脉带，不易发现。

3.确认根原因。在分析原因的基础上，小组成员通过三个问题对根原因进行确认，(1)当此原因不存在时，问题还会发生吗?(2)此原因被矫正或排除，问题还会因相同因素而再次发生吗?(3)原因矫正或排除后，还会导致类似事件发生吗?三个问题答案均为否，则此原因为根原因。结合前期收集的各类资料，查找根原因：护理人员未按标准化流程操作，见图1。

图1 问题查找流程

4.拟定改善计划。确认根因后，小组组长带领本科室小组成员制定改善计划，本事件的系统原因在于培训或督导上有缺失，计划过程中根据其风险点，特别强调操作后的物品整理和核查。另一系统原因当发生时可采取补救措施避免类似事件发生，如改善护理工具。具体见表2。

表2 改善计划管制表

5.落实改善计划并检验成效。按照表2严格落实改善计划，组长落实培训护理中断事件及危害的学习；小组成员中的静脉治疗小组专科负责人落实静脉留置操作的再培训和考核工作。行动的主要要求在于活动过程和结果的可测量性，测量指标简单、操作性强，结果有效，具体见表3行动测量表。

表3 行动测量表

讨论

根原因分析方法在我国医院管理中的应用越来越广，在护理安全管理中的应用效果较好[3]，国外根原因分析多用于中高风险级别的事件[4]，本文压脉带未松事件虽非重大事件，但是若未及时发现会导致患者肢体坏死成为重大事件，有学者报道对小事件的疏忽管理或致重大事件发生[5]。此次根原因分析运作过程中发现，对组织运作成本要求较高，因此，在实际工作中对于轻微不良事件调查，无法如此完整地按步骤和规范来执行根原因分析；另外事件若涉及多部门，且事件认定为不严重的情景下，执行根原因分析会遇到困难。

根原因分析执行过程中，难点在于确定根原因和执行改进措施[6]，本文运用根原因分析及行动法弥补了其不足，整个过程有明确的时间规划，并对改善措施专人负责，运用护理专科团队成员的优势，保证措施的落实和有效。通过头脑风暴法，有利于创新能力的提高，如本次活动过程中提出设计可提醒和自动脱开的压脉带。

综上所述，根原因分析及行动法在科室不良事件分析中的运用，有利于避免类似错误的反复发生，保证护理安全，同时利于激发护理人员的创新意识，促进护理安全质量的提升及学科的发展。