杨大国教授治疗慢性乙型肝炎合并失眠的经验总结*

陈文林 梁 芳 张云城 吕锦珍 冉 云 胡世平

目前，我国慢性乙型肝炎病毒感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，长期慢性乙型肝炎易发展成肝硬化和肝癌[1]，而慢性乙型肝炎(CHB)患者多由于病情反复、经久不愈、经济负担沉重等，导致躯体不适和心理疾病，从而严重影响其睡眠质量，引发失眠[2]。有报道称慢性乙型肝炎所有临床症状中，失眠发生率最高，可达 35.39%[3]。长期失眠可致气机失常，气血紊乱，阴阳失交，最终导致脏腑功能失调，进一步影响抗病毒治疗疗效及生活质量。因此，有效干预失眠对慢乙肝患者疾病的恢复，意义重大。目前，针对慢性乙型肝炎合并失眠的患者，中医药通过辨证与辨病，心理疏导和改变不良的生活方式以及中医独特的非药物疗法治疗慢乙肝失眠的病证，疗效满意。

原深圳市第三人民医院业务院长、中西医结合肝病学科带头人杨大国教授，是博士生导师，深圳市第二批中医药专家学术继承人指导老师，曾就职于同济医学院附属同济医院、北京302医院，行医40余载，一生治学严谨，艺贯中西，不仅有深厚的西医基础，更有高深的中医理论和丰富的临床经验，在肝胆病的教学、科研、临床等方面都具有较高的造诣，对慢性乙型肝炎合并失眠方面有独特的见解。现将杨教授治疗慢性乙型肝炎患者顽固性失眠的经验介绍如下，以飨同道。

1 治疗经验

1.1 审证求因 以因论治慢性乙型肝炎患者的临床表现多样，尤以失眠最为突出，往往引起患者生活、工作难以为序，伴随乏力，肝区不适，头晕最为常见。《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主，而先其所因”，完整地提出了治病首先要审证求因。这正是杨老师认识疾病所格守的基本原则。充分体现了杨老师认识疾病的独特思维，并告诫我们在临床施证中切忌病因、病机混为一谈，这种从疾病的临床表现寻求疾病的病邪及病位，这是对疾病本质的把握。又如《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这种溯因推理的逻辑思维一直体现在杨老师的临证中，往往临床疗效显著。杨老师根据中医理论结合自己的临床体会，认识到慢性乙型肝炎患者失眠的病因有以下几点：1)慢性乙型肝炎病情本身对机体的影响。外感湿热邪毒犯肝，肝失疏泄，心神失养而致失眠。或长期的慢性乙型肝炎因体虚、过劳等引发内伏“疫毒”，致使心神失养，神无所归而形成不寐。治疗上直接根据病因施治，疗效显著。临床上常以清热解毒利湿之法配合安神之剂。清热利湿之剂多选用龙胆泻肝汤或茵陈蒿汤加减，其安神之药多选用酸枣仁、柏子仁、远志、首乌藤等。2)患者精神心理对机体的影响。慢性乙型肝炎易于慢性化，治疗时间长，治疗费用高，患者精神压力倍受煎熬，致使肝气郁结，心神失养，导致机体气血紊乱，阴阳失调从而失眠。杨老师以疏肝养血安神之大法，配合心理疏导。临床上往往效率彰显。3)饮食不节，胃失和降，导致湿热痰阻，心神不宁，最终形成“胃不和则卧不安”，治疗上往往多选用保和丸、枳实导滞丸加减。从而使胃和神安。通过以上临床表现，推断病因，再通过对病因的干预，达到对不寐的治疗。其治法简便，疗效显著。

1.2 谨守病机 精准定位失眠，又称“不寐”“不得卧”“不得眠”“目不瞑”。其病机为阳盛阴衰致阴阳失交。而慢性乙型肝炎合并失眠病机更为复杂。在长期临床实践中，杨大国教授对于慢性乙型肝炎合并失眠患者的认识，有其独特的临床思维。杨老师认为肝失疏泄，气机不畅或肝不藏血，脾失建运，心失所养为慢性乙型肝炎伴失眠患者的基本病机。因此调畅气机，养阴柔肝，活血祛瘀，健脾安神往往成为治疗慢性乙型肝炎伴失眠之大法。慢性乙型肝炎伴失眠的发生除母毒伏发及疫毒内感外，还与其引发的心理、精神状况至关重要，与肝之疏泄失常关系密切，故慢性乙型肝炎伴失眠之病位首先定位在肝，而肝主疏泄，以调畅情志，因此肝之疏泄失常在慢性乙型肝炎伴失眠中往往起到关键作用，是用药的重要靶点[4]。肝主藏血，内寄少阳胆火，体阴而用阳，故肝之阴血不足则相火妄动引发不寐。治疗上遵循肝体阴用阳的原则，疏肝不伤阴，常用柴胡配白芍、月季花、百合以疏肝养血，气顺则血行，血行则神安。其次心肾不交、肝肾阴虚是慢性乙型肝炎并失眠的重要的病机，其心、肾受累成为慢性乙型肝炎患者的失眠的重要脏腑。《医效秘传·不得眠》曰:“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠;心主血，大下后则阴气弱，故不眠”。心阴血不足，不能藏神，神失所养，往往出现心肾不交，肝肾阴虚等证，因此许多慢性乙型肝炎伴失眠与心肾关系密切。再者脾失建运，胃失和降成为慢性乙型肝炎伴失眠的又一重要病机。又如《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安”指出病位在脾胃。由此可见，肝、心、脾胃、胆功能失调最能引起失眠症的发生，并且脏腑相生相克，相互影响，形成失眠。因此杨老师常用甘麦大枣汤、酸枣仁汤、安神定志丸、保和丸、越鞠丸等方剂随证加减，以达到疏肝、滋阴、养心、活血、和胃、健脾等精准定位，从而使脏腑调和，神有所安。

1.3 辨从虚实 注重气血杨教授在长期的临床实践中，根据慢性乙型肝炎合并失眠的病因病机、发病的脏腑病理特点认为慢性乙型肝炎并失眠的辨证应从实证、虚证、虚实夹杂证三方面着手。总的治疗原则应为补虚泻实。但不论何种治疗法则，都要落实到对气和血的调理。

1.3.1 慢性乙型肝炎并失眠之实证杨老师认为，慢性乙型肝炎伴失眠实证成因不外湿热、肝郁、痰湿、瘀血等，其中气郁贯穿整个疾病发展过程中。其辨证分型多为痰热内郁证、肝郁气滞证、肝火扰心证、气滞血瘀证等，临证可行清热化痰、疏肝理气、清肝泻火、活血化瘀等法。多选用黄连温胆汤、逍遥散、龙胆泻肝汤、血府逐瘀汤等方配合疏肝之药加减。疏肝之药常以柴胡、百合、郁金、佛手等疏肝理气而不伤气，从而达到气机流畅、邪去神安。

1.3.2 慢性乙型肝炎并失眠之虚证慢性乙型肝炎患者长期受抗病毒影响及担心病情进展而出现气郁血虚、气血两虚或阴阳两虚而致不寐，体现在脏腑上分别是肝之阴血不足、心阴阴虚、肾阴阳两虚、脾之气虚等脏腑气血不足。因此杨老师认为慢性乙型肝炎伴失眠之虚证在治疗上以调整脏腑之偏盛以及补气血之不足为大法。法以滋养肝肾、补益心脾、养心安神、凉血滋阴等，方宗酸枣仁汤、补中益气汤、黄连阿胶汤、柏子养心汤等加减，其辨证过程中始终注重肝、肾、心之阴血不足及脾肾阳气之不足。常以阿胶、夜交藤、酸枣仁等滋阴安神，并配鳖甲、牡蛎、磁石之育阴潜阳之品；以茯神、黄芪、肉桂健脾益气温肾安神。每每用之，则阴平阳秘，精神乃治。故每获良效。

1.3.3 慢性乙型肝炎并失眠之虚实夹杂证慢性乙型肝炎本身就是发病隐匿，病程缠绵，治疗棘手，易于传变的病证。而慢性乙型肝炎伴失眠的虚实错杂证多出现在慢性乙型肝炎终末期，患者往往本身具有阴血不足，或气阴两虚，或阴阳俱虚的临床表现，加之疫毒不断内侵、气郁痰湿不断演变，从而形成气虚血瘀，气血亏损、气郁痰阻，阴血不足、血瘀内阻，心火亢盛，肾阴不足等寒热、虚实夹杂之证。因此临床上此类患者治疗十分棘手。

杨老师认为慢性乙型肝炎本身既是病毒所致的感染性疾病，更是免疫性疾病，其治法遵循祛邪扶正、以求阴平阳秘之目标，因此在治疗慢性乙型肝炎伴失眠患者时，应宗补虚泻实，调气和血原则。本病病机以寒热虚实夹杂者多见，以虚为本，实为标。对此，杨老师多以甘麦大枣汤、酸枣仁汤、百合地黄汤、黄连阿胶汤等加减治疗心阴失养、肝气失和、心肝血虚、心肺阴虚、心肾阴虚之不寐。而对不同的兼夹实证者，分别配以活血、解郁、祛痰、安神等法。从而达到邪去正安，神有所归。

1.4 善用西药 协同增效慢性乙型病毒性肝炎伴顽固性失眠的患者在长期抗病毒过程中往往因治疗效果不佳或担心病情恶化，或受到抗病毒治疗的经济压力，或对已经形成肝纤维或肝硬化等病情影响，而心情急躁或低落，从而形成顽固性失眠。慢乙肝不仅是感染性疾病，更是免疫性疾病，因此，要很好达到抗病毒，甚至血清学转换，机体免疫起决定性作用，而顽固性失眠往往影响机体免疫状况，因此治疗失眠往往成为患者改善病情的当务之急。杨老师认为对慢性乙型肝炎并失眠患者的治疗应根据病情需要，在治疗原发性疾病的基础上采取中西医结合整合疗法，增强疗效。在长期临床实践中发现治疗慢性乙型肝炎伴失眠患者往往伴有焦虑症，初期单纯中药治疗往往药力不足，杨老师认为当务之急是使患者失眠得到缓解，才能使患者建立治疗的信心，故此时配合西药往往事半功倍。临证中杨老师发现地西泮联合谷维素配合中医辨证治疗，起效快，不良作用小，安全性高，三者能互相取长补短，既可增强治疗失眠的疗效，又可以减轻西药依赖性的不良反应，协同增效。有报道显示中药联合地西泮不仅可以有效治疗失眠，而且可以降低地西泮的不良反应[5]，杨老师只是在顽固性失眠早期三者同用，等到失眠缓解之后，适时停西药，仅中药缓缓图之，辅以情志调之，配以适当运动。往往疗效满意。

1.5 内外同治 调养结合慢性乙型肝炎患者多长期口服核苷类抗病毒药，一部分患者对其它药物有抵抗心理，常担心其它药物会加重肝脏负担，对此类失眠患者，杨老师结合患者的病机和发病特点，在中医辨证的同时使用中药煎汁泡脚，杨老师指导我科制定的不寐泡脚方：柴胡5 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄芩15 g，生姜10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，大黄15 g，法半夏10 g，远志10 g。煎药400 ml，睡前半小时泡脚15 min，每天1次，坚持1周以上。经近2年的临床实验发现能明显缓解患者乏力、焦虑症状，改善睡眠质量，成为我科治疗慢性乙型肝炎位失眠的特色之一。

《黄帝内经》曰：“阴平阳秘，精神乃治”正是杨老师调理慢性乙型肝炎伴失眠的基本原则，首先根据患者体质、失眠的严重程度、抗病毒过程中的血清学转换情况等不同而分别予以综合调理，心理疏导，告诉患者慢性乙型肝炎治愈的心理期限，减缓失眠的心理焦虑，增强患者与亲人的沟通，以便获得家人的关爱，从而达到因人制宜，调摄情志。其次告诫患者白天适当运动，睡前保持安静，达到动静结合，天人相应。从而才能动静相宜，劳逸结合，神形合一。再者对于不能长期服药的患者，可根据患者自身的不同需求制定不同的饮食药膳和口服茶，长期服之。如脾虚者常用茯神莲子大枣粥调服；肝火上炎所致的失眠者，常配合菊花枣仁牡蛎茶，频频服之；对于肝肾阴虚失眠者常配合百合麦冬煲汤服之；还可以通过穴位敷贴、中药泡洗等方法缓解失眠和防止其复发，常可取得较好的疗效。

2 验案举隅

史某，男，53岁。发现慢性乙型病毒性肝炎20年，抗病毒8年。初诊日期：2017年7月28日。主诉“反复心烦不寐7年”，就诊时已多处就诊，并长期口服安眠药、抗焦虑药及中药(具体不祥)，疗效不佳。近8年来一直口服ADV、ETV等抗病毒治疗，来时刻诊“面色暗，精神恍惚，多疑，肝区不适，心烦不寐，乏力心悸，咽干口燥，舌红，苔少，脉细数滑”。中医诊断：不寐。辨证：阴血不足，肝气失和，痰阻于心。治法：养心调肝，滋阴安神，清热祛痰。方用甘麦大枣汤加减：甘草10 g，大枣10 g，怀小麦30 g，炒酸枣仁30，首乌藤30 g，白芍15 g，醋五味子10 g，熟地黄 15 g，钩藤15 g，珍珠母30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，葛根30 g，川贝母5 g，柏子仁15 g，胆南星5 g，瓜蒌15 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。为尽快缓解其顽固性失眠，重拾对治疗的信心，立即予以西药地西泮2.5 mg，3次/d，配合谷维素30 mg/d，并诉适当运动及加强心理疏通。

2017年8月10日，二诊:患者诉睡眠明显好转，但仍有心烦，易哭，多疑，口干，舌红，苔少，脉细数。上方去川贝母、胆南星，加女贞子30 g，黄精15 g。继服14剂，另西药谷维素30 mg，3次/d，地西泮2.5 mg，1次/d。

2017年8月25日，三诊：患者诉已停西药3 d，心情好转，无焦虑感，偶见早醒，舌质红，苔少，中间少量薄黄苔，脉细弦。上方去酸枣仁、瓜蒌、珍珠母、龙骨、牡蛎，加莲子心15 g，法半夏10 g，山药15 g。后患者门诊复诊，夜寐安，未再服用安眠药。继以中药治疗原发病。

按:本病案由湿热之邪外侵，致机体阴血不足，肝失调达，心失所养。故治以养心调肝，滋阴安神，清热祛痰。方以甘麦大枣汤加减。方中甘麦大枣汤养心安神，和中缓急；炒酸枣仁、首乌藤、白芍、醋五味子、柏子仁、熟地黄滋阴养血以安神；钩藤、珍珠母、龙骨、牡蛎镇静定悸，潜心安神。考虑到患者在阴血不足的基础上夹有痰热内扰所致的心悸心烦，故佐以葛根、川贝母、胆南星、瓜蒌使痰热得清，心神得安而心烦、心悸、不寐诸症可平。本例患者长期口服核苷类药抗病毒治疗，未见血清学转换，经济压力大，又担心病情恶化，整日心情郁闷，心神不宁，最终导致精神恍惚，彻夜不寐，以致影响抗病毒治疗。故起初为建立患者信心，在养心调肝，滋阴安神，清热祛痰的治疗基础上，应用甘麦大枣汤加减的中药配合地西泮、谷维素改善睡眠，调节机体的交感神经，以达到心安神寐。

3 结语

慢性乙型病毒性肝炎发病所引起的不良后果，以及长期抗病毒治疗对患者造成的心理影响和抗病毒药物的不良反应：如耐药、肾功能损伤、骨磷的丢失等均可使机体气血紊乱、阴阳失调、脏腑受损，从而引起失眠。严重影响患者的工作和生活。杨老师在治疗慢性乙型肝炎并失眠患者的过程中总从虚实着手，以调理心肝等脏腑功能，调和气血阴阳为治疗原则，并在治疗过程中告诫我们要分清疾病发病的病因、病机，注重病证结合，强调中西医整合疗法，注意对患者的心理疏导，增强对原发病的治疗，外用与内治相结合，适当运动，从而达到阴平阳秘，气顺神安。