卢旺达基于艾滋病防控网络开展丙型肝炎消除的经验

屈凌霄 任宏

一、丙型肝炎防控全球形势

目前，全球有超过1.42亿人慢性感染丙型肝炎病毒(HCV)；每年约有540万例丙型肝炎新发感染，约70万人死于丙型肝炎感染及其相关疾病，丙型肝炎已成为重要的公共卫生问题[1]。

2016年世界卫生组织(WHO)194个成员国一致通过了《2016—2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略》，承诺“至2030年消除病毒性肝炎作为公共健康威胁”[2]。2017年，135个成员国已作出积极的政策响应，其中84个(62%)制定了病毒性肝炎规划或战略，49个(36%)分配了专项资金[3]。

随着直接抗病毒药物(DAAs)的问世，90%以上的丙型肝炎患者得以治愈，意味着通过扩大检测并给予治疗，即可稳步实现全球范围内消除丙型肝炎的宏伟目标。但由于DAAs治疗方案价格高昂，可负担性和可及性差，药物价格仍是消除丙型肝炎的关键环节。目前，中低收入国家通过使用仿制药，或者与原研药厂家谈判获得了较低的药价，而高收入国家和中高收入国家的药价居高不下。

笔者曾在本刊分享了格鲁吉亚、埃及、澳大利亚等国家消除丙型肝炎威胁的国家行动计划经验[4-5]。这次分享的是卢旺达的经验。

二、卢旺达基于艾滋病防控网络开展丙型肝炎消除的经验

卢旺达位于撒哈拉以南的非洲地区(SSA)，属于中低收入国家，人群HCV血清感染率为4%～5%。1999年起，卢旺达开始对献血者进行HCV筛查，对医疗卫生工作人员进行安全注射培训和教育，降低医源性肝炎患病风险，2011年设立国家级肝炎控制机构，并在2013年发布了首个病毒性肝炎指南[6]。

基于其已建成的高度去中心化且强有力的艾滋病(AIDS)防治项目，卢旺达利用HIV检测平台和实验室运输系统，快速提高HCV诊断的能力。目前，全国各医院都可以使用通过WHO资格预审的HCV诊断试剂进行检测，13家机构可以使用ELISA检测，9家机构可以提供HCV核酸检测(包括1家国家推荐实验室、2家定点医院和6家省级医院)。自2017年起，通过HCV检测项目，已有约70万人次得到检测；110名区级医生接受培训，学习使用DAAs治疗丙型肝炎；通过国家和商业保险，已有超过1万人获得DAAs治疗。

2018年12月11日，卢旺达迈出了大胆的一步，制定5年丙型肝炎消除计划，其国家丙型肝炎消除计划目标为治疗估算感染量的90%，高于WHO所制定的90%诊断率和80%确诊患者的治疗率，此举开创了SSA地区的先例；且该目标计划于2024年实现，早于2030年。卢旺达国家丙型肝炎5年消除计划预期筛查超过400万人，治疗约11.2万成年人，据此估算，需要在5年多时间内投入1.13亿美元，且随着DAAs诊断耗材和治疗药物价格的谈判，总采购价格会进一步下降，实际需要资金投入量可能低于预算。

卢旺达消除丙型肝炎经验的特色在于，巧妙利用了已有艾滋病防治网络架构和资源，节约资源且收效迅速显著。而且，卢旺达的艾滋病防治工作仅一年就需要投入1.87亿美元，可见投资丙型肝炎消除具有很高的成本效率。

三、对我国的参考价值

我国属于HCV的低流行地区，2006年全国血清流行病学调查显示，我国1～59岁人群抗-HCV血清学流行率为0.43%[7]。据估算，我国要达到符合治疗条件的80%慢性HCV感染者获得治疗这一目标，需要从目前至2030年，每年至少治疗55万例患者[8]。

2017年起，我国虽然已有多个用于丙型肝炎治疗的DAAs上市，然而作为中高收入国家，受药物专利保护限制，我国大部分地区尚未将DAAs药物纳入医保，治疗过程中仅DAAs药物购买就需约60 000元人名币(约8 600美元)，一些患者购买原研药物或通过寻求境外医疗购买仿制药，而部分有治疗需要的患者不能得到治疗。2018年，我国将丙型肝炎治疗药物(索磷布韦)纳入国家基本药物目录，并有望纳入国家医保目录。我国将继续探索通过国家谈判降低原研药价；鼓励国家生产仿制药，并通过带量采购进入市场等方式，提高丙型肝炎患者对抗病毒药物的可及性和可负担性，加速我国的丙型肝炎消除。

与卢旺达相似的是，我国拥有相当成熟的艾滋病防控网络。2003年以来，我国先后启动实施了3轮艾滋病综合防治示范区工作，有效控制了重点地区艾滋病疫情，初步探索形成了适合我国特点的防治模式[9]。艾滋病防治工作经验成熟，组织架构完善，并配有强大的的人力、物力资源。鉴于丙型肝炎与艾滋病具有类似的传播途径和防治方法，如能有效利用艾滋病卫生组织架构和平台，对于消除我国丙型肝炎将起到至关重要的作用。

根据《上海市贯彻落实<中国病毒性肝炎防治规划(2017—2020年)>实施方案》[10]要求，上海市继续加强对血站血液筛查，计划到2020年，对血站血液乙、丙型肝炎病毒检测率达到100%；在医疗机构进行有创和侵入性治疗前的HCV筛查，稳步扩大检测覆盖面；体检机构对ALT阳性体检者，提供乙、丙型肝炎病毒检测和咨询。

同时，基于上海市成熟的艾滋病公共卫生网络：依托艾滋病高危人群监测方案，对12类艾滋病高危人群，每年提供3万人次的HCV检测服务，希望通过监测项目开展检测、转诊和治疗，从“微消除”扩展到全人群丙型肝炎消除；2019年底，上海市将开始在部分HIV自愿咨询检测中心(VCT)和美沙酮戒毒中心免费提供HCV快速检测服务，为检测结果阳性患者提供咨询和转诊、转介服务；并将探索把艾滋病与病毒性肝炎健康管理服务共同下沉到社区卫生服务中心；稍后也会尝试结合现行“艾梅乙”工作方案，将HCV检测纳入母婴阻断卫生服务项目，以减少丙型肝炎的垂直传播。

我们呼吁政府、公共卫生和医护人员，以及广大社会力量一起，合力抗击肝炎！