妊娠期血浆置换对胆汁淤积性瘙痒症和自分泌运动因子活性的影响

张译之 陈煜

妊娠期胆汁淤积可导致严重的产妇瘙痒甚至使患者产生自杀意念，且当血浆胆汁酸(pBA)水平高于40μmol/L时会导致胎儿并发症风险增加。妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)多数可在分娩后自愈。如在妊娠前就存在导致胆汁淤积的肝脏疾病，在怀孕期间恶化。目前虽有多种药物如熊去氧胆酸(UDCA)、消胆胺、利福平、地塞米松和S-腺苷蛋氨酸等可供选择治疗，但这些药物在减轻瘙痒程度和降低pBA水平上的效果差强人意。鼻胆管引流不失为一种治疗手段，但与胰腺炎风险增加有关。其他可供选择的治疗方法还有分子吸附再循环系统(MARS)和血浆置换等。血浆置换对pAB水平和血清自分泌运动因子活性有影响，后者是胆汁淤积性瘙痒症的生物标志物，并可能参与疾病发生过程。

1例35岁患有Alagille综合征的孕妇(慢性胆汁淤积，典型面部特征和NOTCH2 c.14A>C突变)，在孕16周时出现严重瘙痒转诊入我院。该患者无ATP8B1基因突变(良性复发性肝内胆汁淤积症(BRIC)1 /进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)1)，也无ABCB11基因(BRIC2/PFIC2)和ABCB4基因(PFIC3)突变。目前治疗为熊去氧胆酸UDCA 1000 mg/d、利福平300 mg/d。瞬态弹性成像结果为7.7 kPa，可除外肝硬化。在4年前第一次妊娠期间，由于耐药性瘙痒她曾有过自杀想法，分娩后瘙痒也未完全消失。由于反复发作的严重瘙痒症和自杀意念史，我们在孕17+5周开始进行血浆置换。妊娠期间，UDCA和利福平剂量不变。总共进行了30次血浆置换。

患者在每次治疗后瘙痒立刻缓解，但pBA水平升降不定。此外，在治疗的第1个月，血浆自分泌运动因子活性在血浆置换后显著降低。该患者未出现治疗不良反应。由于胎儿生长偏转和胎动减少，在35+6周诱导分娩，最终成功经阴分娩一个2 084g胎儿。胎儿有先天唇裂(在血浆置换开始之前已超声可见)，房间隔缺损和肺动脉狭窄。分娩后，不再进行血浆置换，仅遗有轻度瘙痒症。

血浆置换治疗妊娠期胆汁淤积的耐药性瘙痒症安全有效，且效果与pBA水平无关。血浆置换减轻瘙痒的机制不明，其可降低血浆自分泌运动因子活性，该因子可能参与胆汁淤积性瘙痒症的发生。血浆置换可能是一种非常有价值的替代方法，但却是一种侵入性治疗手段，且花费昂贵，因此应限于治疗药物治疗效果不佳病例。