多排螺旋CT成像及引导穿刺鉴别肝脏局灶性结节增生性质的应用价值

刘蕾 王哲 万春 宋展 王耿泽 刘驰 杨科 赵静 郭广春 张建卿

肝脏局灶性结节增生(FNH)多认为是肝内先天性动静脉畸形导致肝细胞增生和排列紊乱，为良性肿瘤样病变，很少并发出血[1]。常规CT扫描在肝脏结节性质的诊断中也有重要应用，但是不能提供病灶和周围组织的增强信息，诊断价值有限。多排螺旋CT(MSCT)成像具有较高的分辨率和组织对比度，可从病灶直径、形状、密度、周围病灶以及多期增强扫描和后处理等技术，多角度显示结节特征，可以重复、定量检测，一致性较好[2]。基于此，该研究旨在分析MSCT成像及引导穿刺鉴别肝脏FNH的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

连续选择2016年1月至2018年1月入我院行常规CT平扫或肝脏超声检查，筛选高度考虑FNH患者共126例，均为单发结节，排除已明确诊断血管瘤和肝癌病变等。研究取得患者的知情同意权。其中男性66例，女性60例，年龄48～78岁，平均(56.7±8.6)岁，常规体检50例，伴有上腹部不适76例。

二、研究方法

所有受试者经CT或超声引导穿刺活检结合病理确诊肝癌35例(27.8%)，良性结节91例。并接受MSCT检查，采用徳国西门子双源CT扫描机，取仰卧位，先行平扫再行增强扫描，扫描范围从膈顶至髂嵴上缘，参数设置为层厚10 mm，间距10 mm。增强采用经肘静脉高压双腔注射优维显370约80～100 mL，速率3.5 mL/s，选择病灶最大层面，固定层面多期扫描和延迟扫描，20～25 s为动脉期，60 s为门脉期，120 s为延迟期。平扫和增强图像传输至后处理站Syngo.via，经后期处理软件，重建薄层图像(层厚1.25 mm)并进行多层面重组，包括最大密度投影(MIP)、容积再现重组(VR)及VR双期融合技术等，观察病灶形态、回声程度、大小、数量、密度、包膜、内部瘢痕及血供等情况。检查结果由2名专业医师进行分别判读，意见不一致时由第3名专业医师进行独立判读，意见达成一致为准。

三、统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数或(%)表示，比较采用χ2检验；以病理诊断为标准，分析MSCT成像诊断FNH的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)例数×100%，特异性=真阴性/(真阴性+假阳性)例数×100%，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)例数×100%，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)例数×100%。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、MSCT平扫结果

MSCT平扫诊断FNH良恶性的最大直径、形态和密度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 MSCT平扫结果

二、MSCT增强成像特征

MSCT增强诊断肝癌以“快进快出”强化为主；病灶有假包膜，边界清晰；早期强化，可有裂隙状低密度坏死区，增强后无强化；伴出血者可呈高密度，均匀强化；病灶边缘有时可见环状透亮带；强化方式多表现为早期从周边开始呈结节状或环形强化，逐渐移向中心，延迟期呈现等密度或高密度。

诊断良性结节的征象以动脉期和门脉早期均一强化的多血供肿块，门脉期及延时期呈现低密度肿块，中央瘢痕在动脉期及门脉期呈现低密度，延时期强化；无包膜，边缘不清，呈现“快进慢出”强化特征；增强方式从病灶中心开始强化，向周边迅速推进，除外中央瘢痕以均匀强化为主；病灶内未见钙化及囊变坏死；经 VR 双期融合重建后显示病灶经肝中静脉引流，延迟期所有病灶密度趋于一致，呈等或稍高密度影。

三、MSCT增强诊断FNH的价值

MSCT增强扫描共诊断肝癌30例，良性结节96例。病理诊断结果显示，阳性35例，阴性91例；MSCT增强诊断结果显示，阳性30例，阴性96。与病理诊断结果比较，MSCT增强诊断肝癌的敏感性为80.0%(28/35)，特异性为97.8%(89/91)，阳性预测值为93.3%(28/30)，阴性预测值为92.7%(89/96)。

讨 论

本研究结果显示，病理共确诊肝癌35例(27.8%)，与既往报道基本一致[3]。显微镜下观察FNH可见病灶中心血管壁增厚，随纤维组织呈辐射状离心分布，炎性细胞浸润，无中央静脉及门静脉分布。FNH 由正常肝细胞增生组成，CT平扫时结节与正常肝实质密度区别不明显，呈均匀等密度或稍低密度，边缘稍清，钙化少。当结节与肝实质密度一致时，仅见结节存在的间接征象，如肝血管走行异常，肝脏边缘突出、欠光整等[4]。部分结节中央或偏心区域可见更低密度影，此征象对 FNH 与其他肝脏富血供结节的鉴别诊断有重要意义[5]。该研究发现，MSCT平扫诊断FNH良恶性的最大直径、形态和密度比较均无差异(P>0.05)。提示MSCT平扫对鉴别肝癌和良性结节的价值有限。主要在FNH多表现为良性结节，缺乏恶性结节的典型特征[6]。

MSCT增强扫描可提高诊断FNH的准确性。FNH 动态增强扫描时延迟期疤痕延迟强化，具有高度特异性。FNH 疤痕由纤维组织及厚壁畸形血管组成，疤痕延迟强化可能由于疤痕内血管壁较厚，管腔狭窄且畸形，对比剂进入较慢所致。有些情况下疤痕始终无强化。疤痕病灶较小易受容积效应影响，疑诊 FNH 时应行动脉期薄层重建(1.25 mm)以提高疤痕显示率[7]。低密度疤痕也可见于肝腺瘤、肝细胞癌、肝血管瘤等，需注意鉴别。本研究126例患者MSCT增强扫描检查结果显示，恶性、良性病变在最大直径、形态、密度等方面对比上，差异均无统计学意义；MSCT增强扫描诊断肝癌敏感性、特异性分别为80.0%、97.8%，阳性、阴性预测值分别为93.3%、92.7%。提示该种检查方式应用于FNH良、恶性鉴别，表现出较高敏感性和特异性，同时可获得较高的阳性、阴性预测值，诊断价值高。

综上所述，MSCT增强扫描鉴别FNH良恶性具有较高的诊断价值。针对肝脏FNH推荐采用MSCT增强扫描及后处理，可提高结节的强化和血供信息，对鉴别良恶性结节有十分重要的参考价值。该研究的不足是样本量较小，未能深入筛选利用MSCT增强扫描鉴别肝癌的敏感性定量或定性指标，因此，还需要进一步研究进行验证。