加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术中的应用进展*

胡光明 综述，向德森，张 敬 审校

(重庆市黔江中心医院普外科 409000)

腹腔镜胆囊切除术为治疗胆囊良性疾病的金标准，但同时存在的术后并发症仍值得重视，它会导致患者住院时间及住院费用的增加。其中影响患者术后并发症的主要因素为手术应激反应[1]。手术应激反应通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴及外周自主神经系统，分泌类固醇激素、肾上腺素、抗利尿激素、促炎介质[肿瘤坏死因子-α(TNF-α),白细胞介素-1(IL-1),白细胞介素-6(IL-6)]，导致蛋白质分解、胰岛素抵抗、免疫抑制、血栓前状态、切口延迟愈合、肺功能及胃肠道功能损伤[2]。1997年，丹麦KEHLET[3]首先提出加速康复外科(enhancedr recovery after surgery，ERAS)的理念，其主要内容为通过围术期一系列最优化处理措施，减轻患者的手术应激反应，从而实现术后快速康复。ERAS的理念已经应用于腹腔镜胆囊切除术，其优势已被证实。ERAS的核心观点为围术期的最优化处理措施，随着临床医师知识、技术水平的提高，这些处理措施也在不断变化，如围术期液体管理、手术方式、麻醉方案、镇痛模式等。

1 手术过程中的最优化处理

1.1手术方式

1.1.1单孔腹腔镜手术 传统的腹腔镜胆囊切除术采用四孔法、三孔法、两孔法方式[4]，腹壁孔道数量的下降，同时也降低了患者的切口感染率及手术创伤[5]。随着技术设备的不断进步，单孔腹腔镜胆囊切除术也取得较大的突破。单孔腹腔镜的应用明显改善了患者的术后疼痛及术口美观，非常符合ERAS的管理理念[6]。但同时不可忽视的是，在单孔腹腔镜操作过程中，因为胆囊三角视野变化、手术空间限制、操作欠灵活等缺点，导致其中转开腹率、手术时间明显升高，同时术后并发症(切口疝、胆漏、腹腔积液等)的发生率也明显升高[7]。这要求医生在选择手术方式时，应当评估胆囊切除的难度(如胆囊大小、腹腔粘连程度、胆总管解剖清晰度等)，选择合适的患者。

1.1.2经自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES) 人体的自然腔道包括鼻、口腔、肛门、阴道等。经自然腔道的手术不产生切口、不留瘢痕，能明显减轻患者手术应激反应及术后疼痛刺激。目前应用于胆囊切除的手术包括经阴道胆囊切除术(transvaginal cholecystectomy，TVC)、经胃胆囊切除术。2007年，首例TVC手术由ZORRON等报道，主要操作过程类似于传统腹腔镜胆囊切除术，但主操作孔在阴道壁，同时也会在腹壁取切口作为辅助操作孔，最后胆囊通过阴道取出。TVC具有术后疼痛轻、术后美观的优点，且不会影响患者的性生活、怀孕等，同时存在手术时间长、操作难度大、患者接受率低的缺点[8]。对于TVC的选择，我国人民有明显不同于西方国家的态度。美国的一项调查研究显示，我国患者在选择手术方式时，会优先考虑术后并发症及住院费用，对于胆囊切除的手术方式，我国女性患者更倾向于选择腹腔镜胆囊切除术[9]。另一种NOTES手术方式，经胃胆囊切除术仍处于动物实验阶段，与TVC不同，经胃胆囊切除术主要于胃壁建立主操作孔，其动物试验结果证实是安全、可行且有效的[10]，但进一步的研究仍需要持续进行。

1.2灌注气体 在腹腔镜手术中，为保证足够的手术空间及手术视野，气腹的建立至关重要。目前建立气腹常用的灌注气体为二氧化碳(carbon dioxide，CO2)，气腹压力维持在14 mm Hg左右。与CO2有关的术后肩痛应该引起重视，产生肩痛的原因可能为腹腔内压力及残余CO2导致腹膜牵拉及膈肌刺激，如何减少术后肩痛的发生变得非常重要。研究证实，降低气腹压力(9～10 mm Hg)、加热加湿气体、减少残余CO2量可以明显减少术后肩痛的发生率，降低术后疼痛程度[11-13]。而也有研究发现，术后主动吸入残余的CO2可以提高患者的舒适度，这与CO2导致术后肩痛的结果明显相反，需要更多的研究进一步证实。

2 麻醉过程中的最优化处理

全身麻醉为腹腔镜胆囊切除术的首选麻醉方式。全身麻醉过程中，需要气管插管建立人工气道辅助呼吸，但存在术后咽喉肿痛、痰量增多等缺点。喉罩的应用能明显提高患者术后舒适度，其插入时间更短，而插入难度及麻醉时间与气管插管相当。目前常用的喉罩为双管型喉罩，Ambu喉罩及二代喉罩对口咽部黏膜压力明显降低，且能保证足够的压力及通气量[14]。根据ERAS的快速康复理念，区域麻醉的实施更能满足要求。区域麻醉包括：胸段硬膜外麻醉(thoracic epidural analgesia，TEA)、腹横肌平面麻醉、腹直肌鞘阻滞、蛛网膜下腔麻醉、切口持续局部浸润麻醉等。对于腹腔镜胆囊切除术，TEA产生的高位阻滞导致其适用性较高。TEA的应用可以减少患者心肺并发症，但仅仅适用于剖腹手术，腹腔镜手术尚存在争议。同时相较于全身麻醉，硬膜外麻醉会引起凝血酶原时间、INR、D-二聚体的升高，更容易导致术后高凝状态，增加血栓形成风险。但也有研究表明，对于ASA分级Ⅰ、Ⅱ级的患者，TEA是有效且安全的[15]。

3 护理过程的最优化处理

在ERAS的实施过程中，参与的护士首先必须相信这种方案的优势，明确护士在项目中的角色，及时调整自己的护理措施。ERAS是一个多学科团队，在ERAS小组中，护士的任务包括：阅读文献及相关指南；进行信息传递及信息反馈；确保护理措施达成共识；制作患者宣教手册；组织教育研讨、会议及演讲；组织患者的反馈会议及数据收集[16]。在临床工作中，护士的职责包括术前准备、术中实施及术后护理。术前准备：如宣传教育、身体素质及心理评估、药品核查、疼痛评估、预防性保温等；术中实施：如手术器械准备、术中保温、生命体征监测、引流管及尿管的安置等；术后护理：如进食进水时间、药物的核查、不良反应的及时反馈、引流管及尿管的拔出、下床活动的时间等[17]。在ERAS过程中，护士因缺乏手术相关专业知识，无法对患者的所有疑问进行解答。对此，TEZBER等[18]的研究非常有价值，他们在肝胆胰外科建立了一个护理小组，挑选15名有经验护士，由医师、护理人员、临床护士长、营养师组织培训，培训内容包括解剖、生理、内镜操作程序、营养、引流管护理、术后并发症、术后护理计划等，并组织培训前测试与培训后测试，结果表明护士的知识水平明显提高。成功地实施ERAS，护士是其中必不可少的一环。

4 多模式镇痛方案

疼痛是影响患者术后康复的重要因素。疼痛的产生是一个复杂的过程，可能由多种因素造成。个体对疼痛的反应可能受既往疼痛体验、焦虑、周围环境等多种因素影响。多种镇痛方式会明显减轻患者疼痛，即多模式镇痛。多模式镇痛包括预防性药物镇痛、治疗性药物镇痛、麻醉过程中的镇痛。

预防性或治疗性镇痛的常用药物包括非甾体类抗炎药、阿片类药物。传统的阿片类药物(吗啡、芬太尼、哌替啶等)可能会产生呼吸困难、便秘、恶心、成瘾性等不良反应，在ERAS中应该避免或减少使用。来自德国自由大学的研究团队发现一种新型阿片类药物-NFEEP，它是一种与组织酸碱度相关的化学合成药物，其活化选择性地发生在酸性环境中，而绝大多数产生疼痛的疾病(创伤、关节炎、神经性病变、手术、肿瘤等)均伴随着组织酸性化，故其能产生镇痛作用，而在正常组织中处于无活性状态，故不会产生不良反应[19]。但其有效性、安全性仍需进一步的临床研究。

在ERAS中，常用的镇痛药物为非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NASIDs)，它的应用能减少阿片类药物的使用，可以明显降低术后恶心、呕吐的发生率，也可以加速肠道功能的恢复[20]。NASIDs抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)活性所产生的不良反应同样不能忽视。COX分为COX-1、COX-2两种亚型。在胃肠道，COX-1能增加胃的血流量，增加黏液及碳酸氢盐的分泌，NASIDs破坏胃黏膜屏障，引起胃肠道不良反应。在血管，COX-2参与环前列腺素的合成，而环前列腺素具有扩张血管的作用，COX-1参与血栓素A2的产生，NASIDs可引起前列腺素及血栓素A2分泌失衡，引起血管收缩，导致血栓性心脑血管事件的发生[21]。二代NASIDs药物为选择性COX-2抑制剂，不良反应明显减少。NISSEN等[22]研究表明，塞来昔布(选择性COX-2抑制剂)与布洛芬、萘普生(非选择性COX抑制剂)的心脑血管意外发生率并无差异，但塞来昔布能明显减少胃肠道不良反应。

麻醉过程中的镇痛作用对于减轻患者术后的疼痛同样重要。氯胺酮为常用的麻醉诱导剂，同时具有镇痛作用、抗痛觉过敏、耐受性较高等优点，在临床应用较广[23]。在腹腔镜胆囊切除术中，腹膜内注射镇痛药物为可靠的镇痛方法，常用的药物包括罗哌卡因、丁哌卡因等，其有效性及安全性被许多研究证实[24-25]。相对于腹膜内注射，切口局部浸润镇痛对于术后疼痛效果更佳，其可能原因为，腹腔镜胆囊切除术后患者的主要疼痛来源于切口相关的躯体性疼痛[26]。持续静脉注射利多卡因也能降低患者术后的疼痛，但最近的研究却不支持这一观点，而且静脉注射利多卡因可能导致神经毒性、心动过缓等不良反应[27]，其可靠性仍需进一步研究。

5 围术期的液体管理

对于腹腔镜手术，围术期的液体管理十分重要。血容量过多会导致组织间质水肿，引起术后并发症；血容量过低引起组织灌注不足。传统的液体管理方案为：术前晚禁食，行肠道准备；术后禁食，使胃肠道休息，直到胃肠道功能恢复；充分的液体治疗。许多研究表明，相比传统的长时间禁食，缩短禁食时间至术前2 h，并同时口服含有碳水化合物及蛋白质(或谷氨酰胺)的溶液可以明显减轻胰岛素抵抗及炎症反应，且不会增加误吸的发生率[28]。在腹腔镜胆囊切除术中，充足的液体输注用于补充生理需要量及术中丢失量，但BELAVIC等[29]发现限制晶体液的输注能明显降低术后并发症，且不会导致组织灌注量降低。更有研究认为，腹腔镜胆囊切除术后的静脉补液是非必需的，且会耗费护士时间及增加住院费用[30]。此外，YEUNG等[31]发现，即便采用了ERAS的实施方案，患者的总蛋白质摄入仍不能满足推荐剂量，这要求在液体的管理中应当重视营养的补充。

6 术后并发症的处理

术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)为腹腔镜胆囊切除术的常见并发症，如何预防PONV的发生至关重要。与呕吐相关的受体包括：5-羟色胺受体-3、多巴胺受体-2、M胆碱能受体-1、组胺受体-1、阿片类受体[32]。常用的止吐药物为多巴胺受体拮抗剂(甲氧氯普胺)、5-羟色胺受体拮抗剂(格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼等)。甲氧氯普胺由于半衰期短，无法用作预防性使用。常用的5-羟色胺受体拮抗剂，格拉司琼预防止吐的效果优于昂丹司琼、托烷司琼[33]。地塞米松为常用的长效类固醇激素，其作用广泛，却很少用于止吐。最近的研究发现，采用静脉注射的方法，单用地塞米松，或者联合5-羟色胺受体拮抗剂，或者联合咪达唑仑，均能明显改善患者的PONV症状，其止吐的机制可能与抑制5-羟色胺的合成及释放有关。有趣的是，大家熟知的生姜对于预防PONV同样有很大的价值，其主要活性成分姜醇类、姜烯酚类具有抑制胃肠道平滑肌的运动、保护胃黏膜的作用[34]。预防PONV的方式多种多样，在临床工作中，应根据患者对药物的敏感性、耐受性选择恰当的药物。

术后血栓的形成对患者的危害极大，常用Caprini评分评估血栓发生的风险，对于风险特别高(>4分)，无出血风险，推荐使用低分肝素钙或普通肝素联合肢体气压治疗；有出血风险，建议肢体气压治疗。对于不能使用肝素患者，推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班)或者物理治疗(肢体气压治疗、加压弹力袜)等[35]。术后谵妄状态常见于老年患者，可能与麻醉药物的神经毒性、阿片类药物导致的睡眠障碍、术后炎症反应导致的疼痛等有关。减少炎性反应(微创手术、抗炎药物)及阿片类药物使用可能会降低术后谵妄的发生率[36]。术后的直立耐受不能是影响患者早期下床活动的主要因素，由于血容量不足及血管收缩调节异常引起姿势性心动过速、直立性低血压，液体治疗是治疗术后直立耐受不能的有效方法[37]。

7 结 语

相比于传统的管理模式，ERAS的优越性不容置疑。但在实施过程中，会遇到各种阻碍，如管理层的不支持、传统经验的束缚、医疗资源的匮乏、时间的不足等，需要建立一个权威的ERAS小组，同时需要多学科团队的协作。同时，在ERAS中还有许多问题亟待解决。对于ERAS过程中采取的最优化处理措施没有统一的标准，如某些处理措施未能精确时间(如胃管、尿管的放置时间等)、缺乏普适性(如术前肠道准备、术前葡萄糖负荷等)；出院的标准不一致，即出院时患者是否真正康复缺乏统一的评估标准。对于围术期某些环节的处理仍然存在争议，如术后早期的厌食或呕吐可能为适应性的，此时是否应该刺激食物摄入；再比如胰岛素抵抗是优先利用血糖合成氨基酸，进行组织增生，此时是否应该干预血糖等。由此可知，最优化的处理措施只是针对当前的医学水平为最优，而在不断进步的科学发展中，更多的研究有可能会推翻目前的金标准。目前也需要更多的研究帮助患者更快地康复，以实现加速康复外科的目标。