艾滋病合并马内菲青霉菌感染累及消化系统1例报道

龚玉婷， 陈志芬

武汉大学中南医院消化内科 湖北省肠病医学临床研究中心 湖北省肠病重点实验室，湖北 武汉 430071

病例患者，男，31岁，因“间断发热1个月余”于2017年7月7日入院。患者1个月前无明显诱因出现发热，最高达40 ℃，时间无规律，予双氯酚酸钠栓可退热，伴畏寒、寒战，偶有咳嗽、咳痰。2 d前到当地医院就诊，予相关治疗后无改善，遂来我院。门诊以“AIDS并发热待查”收入院。起病来，精神、睡眠、食欲差，大便近2 d为稀烂便，无黏液脓血便，小便偏少，体质量明显下降。既往于5个月前确诊AIDS，当时查CD441个/μl，6月24日开始抗艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)治疗(拉米夫定+替诺福韦酯+依非韦伦)，因呕吐停药，目前仍未服用，2 d前当地医院就诊发现乙肝。否认慢性病史，否认结核，否认胃肠病病史，否认冶游史、吸毒等不良嗜好，曾在广东务工。

入院查体：T 39.0 ℃，P 110次/min，R 36次/min，BP 79/51 mmHg，神清，消瘦，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌，颈部可见散在蜘蛛痣，舌面及口咽部可见白斑，全身浅表淋巴结未触及肿大；右肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心率110次/min，律齐，未闻及病理性杂音；右上腹膨隆，肌张力高，压痛，无明显反跳痛，肝肋下3 cm，肝区压痛，肝颈静脉回流征阴性，莫非氏征阴性，脾肋下未触及，腹水征阴性；双下肢无水肿。

实验室检查：7月8日WBC计数1.86×109L-1、RBC 3.88×1012L-1、HGB 110.9 g/L、PLT 68×109L-1，PCT 4.3 ng/ml，ALT 215 U/L、AST 688 U/L、TBIL 70.6 μmol/L、DBIL 44.8 μmol/L、PTTA 83%，真菌葡聚糖试验>1 000 pg/ml，巨细胞病毒DNA 5.08×102，EB病毒DNA 6.47×103，乙肝DNA 1.04×106IU/ml，甲肝、戊肝、丙肝、自身免疫肝病正常，T-SPOT、抗酸染色等结核相关检查阴性。入院后持续出现高热，体温难以回降，地塞米松肌注缓解时间短，血压偏低，并于7月10日开始出现全腹部疼痛，右下腹明显，伴腹泻、解鲜血便，每日10次以上，每次5～200 ml。于7月11日行肠镜检查示：回肠末端、回盲部、升结肠、降结肠多发不规则鼠咬状溃疡(见图1～4)。胸腹部CT示：右肺中叶炎症，双侧胸腔积液伴右下肺膨胀不全；脂肪肝、胆囊炎，腹膜后及肠系膜多发肿大淋巴结(见图5～6)。7月12日WBC 1.18×109L-1、RBC 2.96×1012L-1、HGB 85.1 g/L、PLT 16×109L-1，PCT 20.65 ng/ml，ALT 519 U/L、AST 2 375 U/L、TBIL 137.3 μmol/L、DBIL 88.9 μmol/L、PTTA 91%；大便潜血+，红细胞4+，大便培养示：无沙门菌、志贺菌生长，菌状群失调。脑脊液检查无特殊。于7月14日骨髓培养、血培养培养出马内菲青霉菌(penicillium marneffei, PM)。病理回报：末端回肠、回盲部送检物为呈慢性炎的黏膜组织，部分为变性坏死组织(见图7～8)。

本病例诊断为AIDS合并马内菲青霉病(penicilliosis marneffei, PSM)、PSM并骨髓抑制、肠道PSM、HIV多发感染(巨细胞病毒、EB病毒)、PSM累及肝脏、慢性乙型病毒性肝炎、肺部感染、恶病质。主管医师于7月11日电话联系检验科，告知血培养出菌丝，遂开始予两性霉素B针，因患者病情进展快，遂以5 mg、15 mg剂量至30 mg维持2周，余予抗HIV(拉米夫定+替诺福韦酯+依非韦伦)、抗其他病毒(更昔洛韦)、抗细菌、护肝、止血等对因对症支持治疗，于7月18日血便次数开始减少，体温逐渐恢复至正常，腹痛、腹泻、黄疸等情况逐渐好转，复查各指标均有明显好转，于7月24日停两性霉素B改伊曲康唑0.2 g bid口服，病情稳定后出院。

讨论PM是青霉菌中唯一的双相菌种，是近年来新兴的病原学真菌，主要侵犯单核巨噬细胞系统。PSM是发生于AIDS患者的机会性真菌感染，主要流行于东南亚和我国的广西、广东等南部地区。近年来，艾滋病发病率逐年升高[1-2]，PSM也随之增多。如不及时治疗，其致死率极高。

图1 回肠末端鼠咬状溃疡，覆黄苔；图2 回盲部鼠咬状溃疡；图3 降结肠鼠咬状溃疡；图4 升结肠鼠咬状溃疡，覆黄苔；图5 胸部CT；图6 腹部CT；图7 回肠末端病理活检(HE 100×)；图8 回盲部病理活检(HE 100×)Fig 1 Rat bite ulcer at the end of ileum covered with yellow fur; Fig 2 Rat bite ulcer at the ileocecal lesions; Fig 3 Rat bite ulcer at the descending colon; Fig 4 Rat bite ulcer at the ascending colon covered with yellow fur; Fig 5 CT of chest; Fig 6 CT of abdomen; Fig 7 Pathological biopsy of the end of ileum (HE 100×); Fig 8 Pathological biopsy of the ileocecal lesions (HE 100×)

PSM临床表现多样，无特异性，可为发热、贫血、体质量下降、皮肤损伤、肝脾等淋巴结肿大、咳嗽等呼吸道症状，白细胞、淋巴细胞下降等血液系统表现，腹痛、腹泻等消化系统等表现[3-4]。该例患者以上症状中除了皮肤损伤，余在病程中均出现，累及多系统，但持续高热、腹泻、血便较为突出。PSM合并消化道症状较为罕见。该患者行肠镜检查，见肠道多发较少见的鼠咬状溃疡。肠道PSM内镜下无特征性表现，需要与炎症性肠病、结核等炎性反应性疾病相鉴别。该患者肠黏膜活检病理提示慢性炎的黏膜组织，部分为变性坏死组织。此病理仅行HE染色，遗憾的是未行PAS、六胺银染色或Giemsa。对于马内菲真菌感染，HE染色着色不佳，不易辨认，而后者染色可见细胞壁，菌体的横膈着色更深，更易识别[5]。然而，即使PAS或六胺银染色阳性，考虑为深部真菌感染，仍需排除隐球菌、组织包浆菌等其他真菌感染，能为临床诊断提供明确方向，而肠道确诊需肠黏膜活检组织或粪便标本行真菌培养[6]。该病例肠黏膜病理活检虽未能给肠道PM感染提供信息，但是针对PM感染治疗后，肠道症状迅速缓解。故我们从一元论的角度能解释消化道症状。

在使用两性霉素B及抗HIV药物等治疗过程中，患者转氨酶急剧上升，最高达ALT 519 U/L、AST 2 375 U/L，PTTA 91%，此时是乙型病毒性肝炎活动致转氨酶升高还是两性霉素B治疗不良反应，或是PSM累及肝脏所致，该问题值得思考。随着治疗时间的延长，患者的转氨酶逐渐恢复，考虑为PM感染肝脏可能性大，当然也可能合并其他两种情况。

该病例以发热为首发症状，患者既往有HIV感染，故先到感染科就诊，疾病进展中出现了较为严重的消化系统症状，最终通过血培养和骨髓培养确诊为PSM，且在两性霉素B治疗过程中消化系统症状逐渐好转，进而认为PSM累及消化系统。但也有病例报道，PSM以消化道症状为首要表现到消化科就诊，此时消化科医师需有PSM累及消化系统疾病的概念及认识，才能为进一步诊断提供方向，为治疗赢取时间。