中医治疗卒中后抑郁的概况

潘珠娣，张永全，蔡碧清，曹 康，胡洒洒

（1.广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

卒中的发生使患者常出现焦虑忧郁、愤怒烦躁、记忆障碍等精神行为症状，严重者可有自杀倾向［1－2］。卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）具有高发病率、高漏诊率和高危害性等特点，近年来引起了各国学者的重视。有文献［3］指出，女性PSD发病率明显高于男性。约有5%～30%卒中患者在1年后发生PSD，且发病率呈逐年上升趋势［4］。卒中后抑郁会严重影响患者的康复锻炼、阻碍神经功能康复、降低患者生活质量、延长住院时间，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。因此，PSD的早发现、早治疗尤为重要。近年来中医在治疗卒中后抑郁取得了较大进展，现总结概述如下。

1 辨证分型

当前PSD的中医辨证分型尚无统一标准，对其病因病机的阐述多集中于肝郁、气滞、血瘀、痰阻、气虚等方面，大多数学者根据其临床表现，多从肝脏、从实证论治。于明等［5］从肝论治PSD患者58例，将其分为肝气郁结、肝火上炎、肝肾阴虚等证型。黄龙［6］将30例PSD患者辨证分为肝郁痰阻证、阳亢火郁证、气虚血瘀证、肝肾不足证予以中药配合针灸治疗；厉秀云等［7］将50例PSD患者辨证分型为脾胃虚弱型、肝肾阴虚型、肝郁化火型、气虚血瘀型论治。程云帆等［8］将93例PSD患者辨证分型为痰浊壅盛型、心神失养型、气郁化火型、肝郁脾虚型进行论治。

2 中药汤剂治疗

在临床实践中，中药治疗具有效果理想、副作用小、可减轻西药毒副作用等特点，临床运用越来越广泛。连卓［9］将64例PSD患者随机分2组各32例，对照组予常规治疗、基本康复训练、口服氟西汀分散片，治疗组在对照组治疗基础上加服柴胡桂枝汤（黄芩 12 g，白芍 12 g，合欢花 15 g，柴胡 10 g，半夏15 g，桂枝 12 g，酸枣仁 15 g，炙甘草 10 g，党参 15 g，大枣6 g），治疗28周，结果显示治疗组有效率为81.2%，对照组有效率为62.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示柴胡桂枝汤联合西药可有效改善PSD患者抑郁、焦虑状态。孟庆春［10］治疗卒中后抑郁54例，随机分为2组，治疗组27例采用丹栀逍遥散加味（石菖蒲、白芍、薄荷、甘草、茯苓、炒栀子、当归、牡丹皮、胆南星、半夏），对照组27例予常规西药治疗，两组治疗8周为1个疗程，结果显示治疗组有效率为92.59%，高于对照组的70.37%（P＜0.05）。周亮［11］将 100 例 PSD 患者随机分为 2 组各50例，对照组予帕罗西汀治疗，治疗组在对照组基础上加服血府逐瘀汤（桃仁、红花各20 g，当归、牛膝、赤芍、川芎各15 g，生地黄12 g，枳壳、桔梗、柴胡各10 g，甘草6 g），连续治疗8周，结果对照组有效率为86%，治疗组为100%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。张海涛［12］将 100 例 PSD患者随机分为 2组各50例，观察组口服黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片），治疗组予口服补阳还五汤合逍遥散汤（黄芪60g，桃仁 9 g，红花 10 g，当归 15 g，赤芍 12 g，地龙 9 g，川芎 12 g，红花 9 g，柴胡 12 g，茯苓 15 g，白术 15 g，生姜3 g，薄荷5 g，炙甘草6 g），疗程为6周，结果治疗组有效率为94%，对照组有效率为84%，且治疗组症状改善程度较对照组明显，副作用小，提示中药治疗能显著提高PSD患者的生活质量。

3 中成药治疗

马彬锋等［13］将126例PSD患者随机分为2组各63例，对照组口服氟西汀治疗，观察组在此基础上加用乌灵胶囊（主要成分：乌灵菌粉）口服，连续治疗8周，结果观察组有效率为93.65%，对照组有效率为 79.36%，观察组有效率高于对照组（P＜0.05），表明乌灵胶囊联合氟西汀治疗可有效改善PSD患者的抑郁状态，减轻神经功能缺损程度，提高生活质量。曾照富等［14］将68例PSD患者随机分为2组各34例，对照组予口服盐酸氟西汀，治疗组在对照组基础上予口服养血清脑颗粒（当归、川芎、白芍、熟地黄、钩藤、鸡血藤、夏枯草、决明子、延胡索、珍珠母、细辛），治疗8周，结果显示两组有效率分别为91.18%、85.29%，治疗组有效率高于对照组（P＜0.05），治疗组抑郁程度改善较对照组显著，且能降低盐酸氟西汀引起的不良反应。毛森林等［15］将120例PSD患者随机分为2组各60例，连续治疗8周，对照组予口服氟西汀胶囊，治疗组予口服舒肝解郁胶囊（成份：贯叶金丝桃、刺五加），结果治疗组总有效率为86.67%，对照组为83.33%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明舒肝解郁胶囊疗效与氟西汀胶囊疗效相当。

4 针灸治疗

针灸治疗具有操作简便、痛苦小、费用低、疗效确切、患者易于接受等特点，针灸由单纯针刺、灸法向多种治疗方法结合的模式转变，如头针、体针、电针、耳针、火针、耳穴压豆、刺络放血、拔罐、刮痧等综合治疗，且治疗效果日益提高。黄史乐等［16］将PSD患者93例分为针药组、西药组与电针组各31例，针药组予五神针（主穴：百会，强间，双侧本神、天冲穴，连接电针，强度以患者耐受为宜，持续30 min）配合盐酸氟西汀口服治疗，西药组予盐酸氟西汀口服治疗，电针组予电针治疗，操作同针药组，电针治疗每周5次，3周为1个疗程，共治疗2个疗程。结果电针组、西药组及针药组总有效率分别为80.00%、73.33%、86.67%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。孙祥龙［17］选取 160例 PSD 患者，随机分 2组各80例，观察组给予头针为主（取额中线、双侧额旁1线、双侧额旁2线、双侧额旁3线，采用平补平泻法，每穴行针30 s，留针30 min）结合电针治疗，对照组给予盐酸氟西汀口服治疗，两组观察治疗28 d，结果治疗组总有效率为75%，对照组为80%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），其认为头乃元神所居，故头针可以调神通络、宁心安神，电针通过增强对局部取穴的针感而增强疗效，达到与西药相当的疗效。杨沈秋等［18］以头针配合药物治疗PSD患者，头针治疗部位选用额前区、额区，治疗8周，结果显示经治疗可缓解患者卒中后抑郁症状，且能明显改善认知功能。李厥宝等［19］采用电针治疗PSD患者21例，取双侧合谷、太冲穴，治疗8周，结果显示有效率为90.9%。徐国庆等［20］选取老年PSD患者80例，随机分为电针组（取穴：百会、双侧印堂、四神聪、太冲、神门、内关、三阴交、太溪、心俞）和药物组（盐酸氟西汀分散片）各40例，治疗8周后电针组和药物组有效率分别为95%、92.5%，两组疗效相当（P＞0.05）。

5 综合治疗

目前，临床上PSD的治疗有中医、西医、中西医结合等多种疗法，综合治疗的疗效确切。姜海华等［21］采用高压氧结合中医、康复治疗老年PSD患者416例，随机分为2组，对照组200例予抗抑郁西药治疗，治疗组216例在对照组基础上予高压氧、中医中药、康复治疗，结果显示总有效率分别是72%、83.8%，两组比较具有显著性差异（P＜0.01），治疗组神经功能缺损程度、日常生活能力较对照组明显改善（P＜0.05）。刘喜艳等［22］将 90例 PSD 患者随机分为3组，每组30例，对照1组予口服艾司西酞普兰，对照2组予心理疏导＋运动疗法，观察组予艾司西酞普兰＋心理疏导＋运动综合疗法，3组连续治疗8周，总有效率分别为 63.3%、56.7%、86.7%，结果显示观察组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）。赵宁［23］将60例PSD患者随机分为2组各30例，对照组予常规卒中后治疗，但不予抗抑郁治疗，干预组在对照组基础上行音乐疗法辅以心理疏导，治疗5周，结果干预组患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）评分较对照组均明显下降（P＜0.05）。段懿等［24］将117例PSD患者分为2组，对照组58例予口服西酞普兰治疗，观察组59例在对照组基础上予认知疗法＋音乐疗法，治疗4周，结果显示观察组蒙特利尔认知测验（MOCA）评分、日常生活能力（ADL）评分优于对照组（P＜0.05），能显著改善 PSD患者的负面情绪，提高日常生活能力。潘孝锦等［25］将40例PSD患者随机分为2组各20例，治疗组予祛瘀生新针法结合五行音乐疗法，对照组采用常规针刺＋口服盐酸氟西汀分散片，连续治疗6周，结果治疗组总有效率为95%，高于对照组的70%，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示祛瘀生新针法结合五行音乐疗法可显著改善PSD患者的抑郁症状。

6 问题与展望

目前，中医治疗PSD具有疗效肯定、诊疗费用低、患者便于接受、依从性好、毒副作用小等优点，与西药联用还可减少西药的毒副作用，近年来取得了较大进展。中医治疗PSD注重从整体出发，着眼于整体防治，其改善卒中后抑郁的同时可以促进神经功能康复，改善患者愈后。但中医治疗PSD的临床研究也存在着不足之处，如中医对PSD的病因病机认识尚未完全统一，临床观察局限于各家临床经验的总结，大多数临床研究样本量小，缺乏多中心、大样本、双盲设计的循证医学研究，以致临床研究评价论证欠严密，因此如何让卒中后抑郁的中医临床研究在中医证型及治则方面更标准化、规范化和系统化，是我们亟待解决的重点问题。