外科及药物治疗肝棘球蚴病的研究进展

黎涵玥，王泽楷

新疆石河子大学医学院，新疆 石河子 832003

肝包虫病是一种人畜共患的寄生虫病，在发展中国家分布广泛，我国的西北牧区是本病高发区域，流行病调查显示平均患病率为0.70%[1]，该病已成为严重危害人类健康的人畜共患病。目前我国多见的包虫类型为细粒棘球绦虫，其感染所致包虫病分为囊性包虫病（CE）和泡性包虫病（AE）两大类[2]。肝包虫病致残率和致死率均较高，预后极差，若得不到及时治疗，5年病死率达52%，10年病死率高达90%[3]。目前外科手术治疗为治疗包虫病的首选方法[4]。因此研究治疗包虫病的手术治疗以及药物治疗进展非常重要。

1 人体包虫病的诊断

人体包虫病的诊断需把握患者的病史、临床症状、体征，还需结合患者的影像学检查和血清学检查等辅助检查。特别注意本病流行病学史的掌握，尤其是在包虫病的高发地区要特别警惕包虫病的发生。包虫病的临床症状及体征不典型，个别案例晚期可表现出一些相关症状。最主要还是通过流行病学调查和体检筛查发现。包虫病的确诊主要是通过影像学检查，影像学检查如超声、CT及磁共振等可以更加直观、精确的做出临床诊断[5]。肝包虫病分型法有1981Gharbil提出的分型方法，WHO再进行改进。目前可以经过CT、肝血管造影及核磁共振来进行PNM分型（P为包虫原发病灶并按照累及周围大血管、胆管的情况以及包块的大小进行分型；N指周围脏器的浸润情况；M表示是否有远处器官转移如肺转移、脑转移等）[6]，这种类似肿瘤分型的方式对本病治疗方式的选择提供了很大帮助。此外一些实验学检查也为本病诊断提供证据，可以为本病的筛查提供帮助。

2 包虫病的外科治疗

2.1 囊性包虫的手术治疗方式 囊性包虫病的病灶表现为由内外囊壁及囊壁与外周组织之间的一种膜性结构。包虫囊中的内囊内含有的囊液、子囊都对人体具有致病性，能引起免疫反应[7]。所以这个类型患者的手术治疗需要完整切除内囊。

2.1.1 内囊摘除术 本术式可应用于各个时期的囊性包虫病的治疗。尤其是ASA评分较高，且病灶大于10 cm，位置深或伴多个病灶的情况。本术式最早运用于治疗囊性包虫病，其优势在于能保护患者肝脏不受到严重损害，手术方式也较简单。但其并发症如术后胆漏、腹腔积液、感染的风险大且易复发。改良式内囊摘除术主要针对患者可能出现胆瘘及长期瘘管等情况作出改良，术中可通过胆管造影及时发现可能出现的胆瘘并进行处理。

2.1.2 外囊剥除术 外囊剥除术可在不打开囊肿的情况下直接将完整的包虫全部切除，因能将囊肿壁上的胆管、血管残端进行处理，故减少了胆瘘的情况，清除彻底后不会有包虫残留以及复发的可能。对于一些体积大或者与其他重要血管组织、器官毗邻无法根治时，选择外囊次全切除术，一定条件下能减少纯内囊切除术并发胆瘘的几率，还能减少复发及并发症发生。

2.1.3 精准肝段、肝叶切除术 这是一种治疗肝脏囊性包虫病的新方法，术中对患者的肝叶、肝段进行精确切除，同时也将包虫病灶彻底切除以达到治疗目的。

2.1.4 微创外科治疗 微创的手术治疗方式旨在以尽量小的机体损伤获得更好疗效。腹腔镜下完整肝包虫切除术在我国使用广泛，在适宜条件下取得临床效果良好。

2.2 泡性包虫病的手术方式 泡性包虫病在人体肝脏常呈浸润性生长，此生长方式类似肿瘤，故被称为“虫癌”。所以本病选择何种手术方式需结合影像学以减少对周围器官的损伤。

2.2.1 根治性肝切除 多数泡性包虫病被发现的时候已是疾病的中晚期，由于包虫呈浸润性生长，局部切除的可能性有限。尤其是晚期患者，根治性病灶切除术在我国西北地区的治愈率不足30%。目前我国的精准肝脏切除的技术不断发展，肝移植的应用使得肝脏切除成为根治泡型包虫病的理想方式。按照不同切除范围包括肝段、肝叶切除，半肝切除及三叶切除等。按照是否完整切除肝段又分为规则肝段切除和非规则肝段切除。使用这种切除方式的患者生存率在临床上被证实同比姑息性手术治疗和药物治疗更高，且经济、住院时间短、并发症少。随着影像学技术的发展，微创介入方式对患者的肝脏血流进行阻断为扩大手术范围提供了很大帮助。

2.2.2 姑息性手术 泡性包虫病起病隐匿，早期症状不明显，很多患者未及时发现。对于无法使用根治性手术的患者为缓解症状、挽救患者生命采取姑息性治疗的方式。

2.2.3 肝移植术 肝移植作为包虫病晚期患者的根治性手术的一种方式，能彻底治疗本病。但由于移植手术的供体源、并发症等诸多问题导致其应用范围局限。在一些合并门脉高压的患者常规手术无法实施的情况下使用。肝移植的供体数量捉襟见肘，且术中风险大，术后感染，并发症等发生率高，导致移植手术死亡率高，且术后需长期服用免疫抑制剂导致患者生活质量较低。而自体肝脏移植术可以减少自身免疫的风险，但范围条件苛刻，仍需进一步研究。

3 包虫病的药物治疗

肝包虫病的治疗药物包括阿苯达唑、甲苯达唑、吡喹酮和国际上常用的药物如苯内咪唑类[8]。我国一些传统中药、藏药对包虫病的防治也有一定效果。阿苯达唑在肝包虫病的药物治疗中运用广泛，现有报道阿苯达唑乳剂更有效，但在临床上也面临部分患者不耐受本药而终止治疗的问题。

4 结语

探索一种有效的治疗包虫病的方式对于人体的健康乃至经济发展都具有积极作用。目前随着我国的精准医疗的发展，包虫病的治疗方法越发的微创，给患者带来的损伤随之减少，既往手术的一些常见并发症如术后胆汁瘘、肝功能异常等并发症也逐渐减少[9]。对于一些晚期患者、复杂性包虫病患者，肝移植、自体肝移植的治疗方式为之带来希望。除了手术治疗，化疗、射频消融、微波固化等治疗方式也得到快速发展，为包虫病的治疗另辟蹊径。但包虫病的治疗不仅需要积极治疗，更需要进行高发地区的预防，如在流行区加大包虫知识教育、对牧区犬只进行检测、定期进行流行病学筛查等，早发现、早治疗对防治包虫病是重中之重。