结直肠癌肝转移瘤的CT成像特点及规律分析

谭继初 曾鹏程 陶 辉 杨金生 崔楚坤

佛山市高明区人民医院放射科（佛山528500）

结直肠癌是发生于结直肠道的恶性肿瘤，其发生率在胃肠道肿瘤中位列第四，其早期症状不明显，随着癌肿的增大可出现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则有贫血、体重减轻等恶病质症状。由于其早期症状不明显，许多患者确诊时已有转移，甚至以转移症状为首诊症状［1］。结直肠癌在临床上的治疗方法多以外科手术辅以放化疗，治疗效果确切，但在治疗后，有50%的患者会发生转移或复发。由于肠道及肝脏的血流循环特点，大部分的结直肠癌转移患者皆有肝脏转移，故若通过肝转移征象探寻结直肠原发病灶所在，将极大缩短患者确诊时间，并增大其早期治疗机会、提升其后续生存率［2］。本研究拟通过探究CT下的结直肠癌肝转移瘤征象规律，为原发灶的诊断提供线索，以期提高临床结直肠癌患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年3月—2018年3月的84例结直肠癌肝转移瘤患者的CT动态增强图像及临床资料。纳入标准［3］：①经影像学及病理学检查确诊为结直肠癌；②经影像学、病理学检查及随访确诊为结直肠癌肝转移；③所有患者及家属均知悉本研究过程及目的、自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准［4］：①有严重心血管、内分泌系统等疾病无法耐受研究者；②合并肝脏原发肿瘤或除结直肠外的恶性肿瘤；③合并弥漫性肝多发转移。男44例，女40例；年龄段为43～70岁，平均年龄（52.49±4.87）岁；患者原发结直肠癌确诊时间至肝转移确诊时间间隔为1～13年，平均间隔（2.31±0.87）年。右半结肠者组29例，其中肝曲癌6例，横结肠癌3例，升结肠癌15例，盲肠癌4例。左半结肠组55例，其中直肠上段癌21例，乙状结肠癌30例，降结肠癌4例。左半结肠组中，将22例肠系膜下静脉（IMV）汇入脾静脉（SPV）者设为甲组；将2例IMV汇入SPV与肠系膜上静脉（SMV）静脉夹角处者设为乙组；将31例IMV汇入SMV者设为丙组。

1.2 方法

扫描设备采用GE Optima CT680 64排螺旋CT，将电压值设为120 kV，电流调至200 mAs，将窗宽设为200 HU，窗位设为40 HU。患者呈仰卧位，由膈肌顶部扫描至盆底，扫描层厚0.625 mm。平扫结束后，将90mL对比剂注入患者肘静脉，速率3.5mL/s，分别于注射对比剂30s、60s、240s后行动脉期、静脉期、延迟期的全肝扫描。分析扫描图像，自下腔静脉左缘至胆囊窝中点的正中裂将肝脏分为左半肝和右半肝，记录肝转移瘤的位置、数目、分布特点等，以及肠系膜下静脉汇入肝门静脉解剖位置。

1.3 观察指标

①统计转移瘤在左右半肝分布情况；②统计左半结肠组肝不同血流汇入途径下的转移瘤分布情况；③统计结直肠癌CT动态强化情况。

1.4 统计分析

使用SPSS 23.0进行数据分析，所有计量资料以均数±标准差表示，行t检验；所有计数资料以n（%）表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左右半结肠肝转移瘤分布统计

原发灶在左半结肠时，肝左、右叶的转移瘤分布差异没有统计学意义（P＞0.05），而原发灶在右半结肠时，转移瘤的右叶优势分布多于左叶优势，其左右叶构成比约为1∶4，分布差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 左右半结肠肝转移瘤分布统计（例）

表1 左右半结肠肝转移瘤分布统计（例）

右叶优势平均分布左叶优势20 4 5 χ2 25a 4 26a 0.04 0.84 15.82＜0.001右叶优势与左叶优势P右叶优势与左叶优势

注:排除转移瘤在肝左右叶平均分布的病例后，与右半结肠组比较，aP＜0.05。

2.2 左半结肠组肝转移瘤分布统计

左半结肠组内比较，甲组转移瘤的左叶优势分布多于右叶，分布差异有统计学意义（P＜0.001），其左右叶构成比约为4∶1；乙组转移瘤的左、右叶分布差异没有统计学意义（P＞0.05），其左右叶构成比约为1∶1；丙组转移瘤的右叶优势分布多于左叶优势，分布差异有统计学意义（P＜0.001），其左右叶构成比约为1∶2.71。

表2 左半结肠组肝转移瘤分布统计（，例）

表2 左半结肠组肝转移瘤分布统计（，例）

注:排除平均组病例后，3组间转移瘤构成比较，与乙组比较，a P＜0.05；与丙组比较，b P＜0.05。

甲组（n=22）乙组（n=2）右叶优势平均分布左叶优势4b 1 b 2b 0 b丙组（n=31）19 a 15a 16ab 1 b 7 a χ212.08＜0.001右叶优势与左叶优势P右叶优势与左叶优势12.34＜0.001 0.00 1.00

2.3 结直肠癌CT动态强化情况

84例结直肠癌肝转移瘤患者中，共发现338个肝转移灶。CT平扫中，低密度灶279个（82.54%），等密度灶16个（4.73%），高密度灶43个（12.72%）；动态CT增强扫描中，环状强化灶171个（50.59%），结节状强化灶126个（37.28%），其他不典型强化灶41个（12.13%），且门脉期时强化灶显示最为清晰。

3 讨论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，其发病与大肠慢性炎症、大肠腺瘤、高脂肪低纤维素饮食等关系密切。肝脏是结直肠癌最主要、最重要的远处侵犯器官，半数以上的结直肠癌病人可出现肝转移，其中有20%～40%的病患在确诊时已有肝脏转移，癌细胞可由肠系膜下静脉，经脾静脉或肠系膜下静脉或二者交汇处，到达肝脏，在肝脏形成转移灶，且肝脏常常是其唯一的远处侵犯器官［5］。有研究显示［6］，30%～60%病人的肝转移灶往往是孤立性的，无肝转移的肝外转移则少见。因此，通过肝脏转移灶的分布特点与原发灶位置的关系有重要意义，对于判断已确诊病人是否发生肝脏转移也具有一定价值。

本研究表1示，原发灶在左半结肠时，转移瘤的左、右叶分布无差异（P＞0.05），而原发灶在右半结肠时，转移瘤的右叶优势分布多于左叶优势（P＜0.001）。这表示，左半结肠癌的肝转移是随机分布的（图1），而右半结肠癌的肝转移以右叶的为多（图2）。Chen W等［7］发现，左半结肠的静脉血由IMV流至SMV与SPV汇合处，经门静脉混合后入肝，而右半结肠的静脉血经SMV由门静脉右支入肝右叶，这种血流特点称作门静脉的流线型回流。他们认为，这或是造成左右半结肠肝转移瘤分布差异的主要原因。左半结肠组内比较，甲组转移瘤的左叶优势分布显著多于右叶，分布差异有统计学意义（P＜0.001），其左右叶构成比约为4∶1；乙组转移瘤的左、右叶分布差异没有统计学意义（P＞0.05）；丙组转移瘤的右叶优势分布多于左叶优势（P＜0.001）。Deng G等［8］认为，这与门静脉回流特点有关，IMV分别与SPV、SM汇合时，即其内血液分别经由门静脉左、右支进入肝左、右叶；当IMV汇合于SMV与SPV交界处时，结直肠的血液则以相等几率进入肝左右叶。84例结直肠癌肝转移瘤患者中，共发现338个肝转移灶。平扫中，低密度灶显著多于高密度灶，最少是等密度灶；动态CT增强扫描中，环状强化灶多于结节状强化灶，其他不典型强化灶最少，且门脉期时强化灶显示最为清晰。笔者认为，该结果或与肝脏的双重供血系统有关，平扫时低密度灶提示转移瘤血供丰富，而在强化时，血供丰富的转移灶多在门脉期时呈显著的环状强化，而门静脉可能参与瘤体边缘的血供。

综上所述，在结直肠癌肝转移病例中，不同部位结肠癌原发部位其肝转移瘤CT图像确有不同，且有一定规律，可以为临床结肠癌的诊断、治疗提供参考依据。

图1 为左半结肠癌肝转移瘤

图2 为右半结肠癌肝转移瘤