经腹直肌外侧及改良Stoppa两种入路方式治疗髋臼骨折的分析

邵晏清，黄启治，钟锡鸿，黄守镔，王 斌，李胜发，孙春汉

近年来，我国骨盆及髋臼骨折等高能量损伤的患者日趋增多，致残率及致死率呈逐年上升趋势，其中髋臼骨折因其位置较深暴露困难且周围血管神经解剖复杂，手术及复位困难，导致预后相对不佳，因此如何处理此类骨折，达到更理想的康复效果，是目前临床上亟待解决的问题[1-3]。治疗髋臼骨折的方式有非手术及手术治疗两种，其中临床经典入路髂腹股沟入路的传统术式手术时间、术后并发症等存在较多缺陷，选择一种合适的新型手术入路，是缩短手术时间、减小创伤及获得良好功能重建的关键所在[4-5]。本研究通过分析经腹直肌外侧及改良Stoppa两种新型前入路方式治疗髋臼骨折的临床疗效及其相关性因素的影响，以期为髋臼手术入路的优化选择提供一定的参考依据。

临床资料

1一般资料

回顾性分析2012年5月—2017年7月笔者科室收治的44例髋臼骨折患者的病例资料，根据不同入路分为经腹直肌外侧切口入路组和改良Stoppa 切口入路组(各22例)。其中经腹直肌外侧入路组：男性12例，女性10例；年龄25～56岁，平均45.2岁；骨折Judet-Letournel分型：简单型骨折12例，复杂型骨折10例；致伤原因：坠落伤6例，重物砸伤7例，道路交通伤9例。改良Stoppa入路组：男性11例，女性11例；年龄27～59岁，平均47.5岁；骨折Judet-Letournel分型：简单型骨折13例，复杂型骨折9例；致伤原因：坠落伤6例，重物砸伤8例，道路交通伤8例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。患者及其家属均对本研究目的及治疗方法知情同意，获取其知情同意书及医院伦理委员会批准后开展。

纳入标准：(1)患者均经髋臼CT平扫、X线或三维重建等影像学确诊；(2)患者年龄18～65岁，且无颅脑损伤及其他严重脏器损伤。

排除标准：(1)大出血、休克及合并同侧下肢其他部位骨折；(2)患侧髋关节既往有疾病者。

2治疗方法

经腹直肌外侧切口入路：经腹直肌旁切开皮肤，推开皮下脂肪后显露腹外斜肌腱膜并切开，在腹直肌及腹内斜肌连接处切开腹直肌前鞘，充分暴露腹直肌后，沿着腹直肌外侧行钝性分离至腹膜外间隙，充分暴露第1、2、3窗后，完成髋臼骨折的复位及固定。

改良Stoppa切口入路：在下腹正中作一直切口(约10cm)，而后切开皮肤及皮下组织，纵向切开腹白线并牵至两侧，这时显露并结扎腹壁下动静脉。向外牵开髂外血管、股神经等，同时推开腹膜，即可充分显露真骨盆缘，而后再推开骨膜显露骨折并完成髋臼骨折的复位及固定(图1)。

图1 患者男性，48岁，髋臼骨折。经改良Stoppa切口入路治疗，髋臼骨折复位及固定良好。

3评估指标

(1)分析比较两组患者围术期的相关指标(髋关节功能采用改良的Merled’Aubigne及Postel评分系统[6]进行分析)；(2)应用Matta影像学标准[7]分析比较两组患者术后骨折复位质量情况；(3)依照改良的Merled’Aubigne和Postel评分系统对所有患者进行疗效分组，分为优良组及可差组，并对两组患者术后的临床疗效相关影响因素进行分析(其中异位骨化评估依据Brooker分级3进行)；(4)采用美国脊髓损伤协会(ASIA)运动评分及触觉评分评估两组患者的神经功能恢复情况。

4统计学分析

应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，危险因素分析应用多因素Logistic回归分析法分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1两组患者围术期的相关指标比较

两组患者术后髋关节功能评分及手术显露时间比较差异均无统计学意义(P>0.05) ；而经腹直肌外侧切口入路组术中出血量少于改良Stoppa切口入路组(P<0.05)，且经腹直肌外侧切口入路组并发症发生率为9.09%，显著低于改良Stoppa切口入路组(36.36%，P<0.05)。见表1。

2两组患者骨折复位质量情况比较分析

两组患者骨折复位质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3两组患者术后临床疗效单因素分析

两组患者在性别及手术入路方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在年龄、骨折类型、手术时机、复位质量及有无异位骨化方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4两组患者术后临床疗效多因素分析

由表4可见，骨折类型、手术时机及复位质量是影响术后临床疗效的独立因素(P<0.05)。

5两组神经功能恢复情况比较

术前两组患者ASIA运动评分及触觉评分比较，差异无统计学意义(P>0．05)。术后1年，两组患者的运动评分及触觉评分经腹直肌外侧切口入路组高于改良Stoppa切口入路组，差异有统计学意义(P<0．05)。见表5。

表1 两组患者围术期相关指标比较分析

表2 两组患者骨折复位质量情况比较分析[n(%)]

表3 两组患者术后临床疗效单因素分析

手术时机<2周≥2周复位质量解剖复位良好复位一般复位异位骨化有无优良组(n=36)2511211321323可差组(n=8)2622462χ2值5.45311.1124.035P值0.0200.0040.045

表4 两组患者术后临床疗效多因素分析

表5 两组患者ASIA运动评分及触觉评分比较(分，

讨论

髋臼骨折伤情一般较重，骨折后患者局部剧烈疼痛且活动能力受限，若不进行及时有效的治疗，则可致残，更有甚者会威胁患者生命，而针对髋臼骨折的治疗中，手术治疗为首选方式，其中骼腹股沟入路为治疗髋臼骨折最常见的前入路方式，但因该术式操作及暴露复杂，同时处理四方体及高位髋臼骨折方面存在缺陷，往往不予考虑[8-10]。本研究通过分析两种新型前入路术式治疗髋臼骨折的临床疗效及其相关影响因素，旨在为髋臼骨折手术入路的优化选择提供依据。

研究结果显示，两组患者手术显露时间、骨折复位质量及术后髋关节功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而经腹直肌外侧切口入路组并发症发生率为9.09%，显著低于改良Stoppa切口入路组(36.36%，P<0.05)，以上结果表明两种前入路方式在临床疗效相近的情况下，经腹直肌外侧切口入路较改良Stoppa切口入路更具优势，分析原因可能与以下因素相关[11-13]：(1) 腹直肌外侧切口入路切口可延长，满足骨折严重移位及肥胖者；(2) 腹直肌外侧切口入路不仅可显露半骨盆环的内侧面，还可处理髂骨翼等骨折；(3)腹肌发达者对此入路切开显露不影响；(4)不受膀胱病变影响。另外，笔者对两组患者术后临床疗效的相关因素进行了分析，发现两组患者在性别及手术入路方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在年龄、骨折类型等方面差异有统计学意义(P<0.05)，同时骨折类型、复位质量及手术时机是影响术后患者临床疗效的独立因素(P<0.05)，两组患者ASIA运动评分及触觉评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果证实两种手术前入路方式与患者的临床疗效不相关，而骨折类型、手术时机及复位质量是影响术后临床疗效的独立危险因素。经腹直肌外侧切口入路手术方式中，手术时间可控，且术中可充分暴露第1、2、3窗，这有利于提高术后复位质量。外科医生采用此手术方式，可缩短手术时间，增加患者术后的复位质量，这与报道一致[14]。因此,临床医生可以参考以上研究结果，选择合适手术时机，尽可能地达到解剖复位，从而最大限度地恢复髋臼骨折患者术后髋关节功能[14-15]。本研究中，两组患者术后1年的ASIA运动评分及触觉评分结果表明，经腹直肌外侧切口入路手术方式的患者术后神经功能恢复情况更好。

综上所述，两种前入路手术方式治疗髋臼骨折患者临床疗效相近的情况下，经腹直肌外侧切口入路术中围术期指标更优，同时手术医生应把握最佳手术时机，且尽力做到解剖复位，进而有助于髋臼骨折患者术后髋关节的功能恢复。