附带负压吸引材料的外固定钢板在四肢开放性骨折中的应用

张小军，李 军，习 勇，申 健，封 鹏，王海贤，王 玉

四肢开放性骨折是临床上常见的骨折类型之一，常伴有严重软组织损伤或挫裂撕脱伤，可导致出血、疼痛等症状，严重影响患者的身体健康[1]。目前，外固定结合负压封闭引流技术(VSD)是四肢开放性骨折常用的治疗方法，但由于骨折直接与外界暴露，其治疗工作量大、外固定支架安装相对复杂，在VSD处理中，易渗漏破裂导致封闭性受损，甚至导致感染的发生，严重影响创面及骨折愈合效果，因此如何解决上述问题对确保患者愈合效果具有重要的临床价值[2-3]。对此，本研究通过设计负压吸引材料附带至外固定钢板中，探讨其在四肢开放性骨折中的应用价值，以期为该疾病提供新的临床治疗选择。

临床资料

1一般资料

前瞻性选取2013年12月—2016年12月笔者医院确诊治疗的四肢开放性骨折患者100例。纳入标准：(1)经临床症状、实验室、病史、影像学等检查证实为四肢开放性骨折[4]；(2)有严重软组织损伤或挫裂撕脱伤、创面无法Ⅰ期愈合的创面；(3)年龄18～65岁，单肢骨折；(4)患者或其家属签署知情同意书。排除标准：(1)有心、肝、肾等严重性疾病；(2)妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤等特殊人群；(3)拒绝或中途退出本次研究；(4)有凝血功能障碍、难以控制的糖尿病、高血压等疾病。本研究经铜川市人民医院伦理委员会审批通过。依据治疗方法分为A组(采用常规外固定架联合VSD)和B组(采用附带负压吸引材料的外固定钢板)，每组50例。A组：男性36例，女性14例；年龄22～58岁，平均38.5岁；道路交通伤26例，碾压伤18例，高处坠落伤6例；上肢20例，下肢30例；清创后皮损面积占体表面积1%～6%，平均2.74%；体质量指数(BMI)值19.78～30.89kg/m2，平均25.68kg/m2。B组：男性33例，女性17例；年龄21～61岁，平均39.2岁；道路交通伤27例，碾压伤19例；高处坠落伤4例；上肢18例，下肢32例；清创后皮损面积占体表面积1%～6%，平均2.69%；BMI值19.57～30.96kg/m2，平均25.77kg/m2。两组性别、年龄、致伤原因、损伤部位、清创后皮损面积、BMI值等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1外固定钢板联合VSD治疗 A组患者急诊清创、X线透视下进行碎骨整复、大骨折块解剖复位后螺钉或克氏针固定等处理后，在纠正成角畸形、恢复伤肢正常长度、不影响血运的条件下，选择合适的外固定架对骨折进行解剖对位、安装、固定等，完毕后按照创面大小、形状裁剪威通Waysteeh VSD敷料(广州宏汇医疗器械科技有限公司)、半透明密封膜(多出VSD敷料3cm)。调整 VSD敷料使其严密覆盖创面后，通过丝线间断性缝合敷料与敷料相互连接处及敷料与创缘皮肤连接处，放置引流管、半透明密封膜封闭创面、引流管接负压吸引。持续负压吸引5～7d后取出敷料，取创面标本行病原学检查以确定是否给予抗感染药物处理(连接1根引流管，行抗感染药物+生理盐水持续灌洗)，取出后创面小且肉芽组织新鲜者，可直接缝合或减张缝合。创面大但肉芽组织新鲜丰满者可行植皮或皮瓣转移，创面深大、软组织缺损仍较多者，再次行 VSD治疗，VSD敷料更换频率为引流澄清者7～10d 1次、引流浑浊者3～7d 1次，直至创面条件适合植皮或皮瓣移植。每月X线检查患者骨折愈合情况，逐渐取出螺钉以降低外固定强度。

2.2附带负压吸引材料的外固定钢板治疗 B组患者外固定前处理同A组，完毕后选择合适的附带负压吸引材料的外固定钢板(图1)，在纠正成角畸形、恢复伤肢正常长度、不影响血运的条件下对骨折进行解剖对位、安装、固定等。在第一锁定钉孔201、第二锁定钉孔102等可进行互相连接，可根据患者情况进行多种组合以完全覆盖缺损的软组织，完毕后500处连接吸引管并深入至医用海绵层300处内、600处连接冲洗管，持续负压吸引5～7d后更换700处半透明密封膜，取创面标本行病原学检查以确定是否给予抗感染药物处理(于600处冲洗管行抗感染药物+生理盐水持续灌洗)，再次行VSD治疗及其后续处理同A组。一般在3～6周后拆除VSD(负压吸引医用海绵材料材料)。拆除方法：先去除外层贴膜，生理盐水浸泡湿化VSD，用无菌换药包内的持物钳夹持，剪刀逐步减除，注意保护新生皮肤。极少数伤口未愈者行植皮术。

a b

图1 a.附带负压吸引材料的外固定钢板设计图：100为贯穿钢板本体，300为VSD；b.附带负压吸引材料的外固定钢板使用示意图： 500、600为冲洗引流管接孔，700为VSD覆盖的半透明密封膜

3观察指标和标准

所有患者通过电话、复诊等方式进行随访，本次随访6～8个月，平均6.97个月，于治疗前、治疗后10d评估愈合效果并采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，统计分析所有患者换药次数、创面感染、愈合情况和住院、骨折愈合时间及治疗前后疼痛情况。其中，愈合效果分级[5]为，VSD治疗2周后，原位回植皮肤坏死、分泌物多、无健康肉芽、面积无缩小甚至扩大为无效；皮肤大部分存活、创面分泌物减少、有新生肉芽、创面缩小、需更换敷料但伤口在游离植皮手术后愈合为有效；创面基本愈合、表皮覆盖完好、无需更换敷料和游离植皮手术为显效。治疗有效率=(显效数+有效数)/总例数×100%。VAS评分法[6]总分为0～10分，得分越高表示疼痛越剧烈，Cronbach’α信度系数为0.890，效度系数为0.855。

4统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析，对愈合优良率、创面感染发生率等计数资料比较采用χ2检验，换药次数、VAS评分和住院时间、创面愈合时间、骨折愈合时间等计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1两组创面愈合情况比较

B组愈合优良率明显高于A组，B组创面愈合时间明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图2。

表1 两组创面愈合情况比较

a b

图2 a.患者男性，42岁，交通事故致右下肢开放性骨折，采用普通外固定钢板联合VSD治疗;b.患者男性，48岁，交通事故致左下肢开放性骨折，采用附带负压吸引材料的外固定钢板治疗(术后3周，负压吸引已取)

2两组身体恢复情况比较

B组换药次数、创面感染发生率和住院、骨折愈合时间明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组身体恢复情况比较

3两组VAS评分比较

A组和B组治疗后VAS评分明显低于治疗前，但B组治疗后VAS评分明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组VAS评分比较(分)

讨论

四肢开放性骨折是骨科临床最常见的病症之一，多由高能量外力所致，常伴有严重软组织损伤或挫裂撕脱伤，近年来随着人们出行、工作等方式发生改变，其发病逐年增加，其治疗关键在于骨折复位与固定、清创与促创面愈合，使创口迅速闭合而开放性骨折转化为闭合性骨折，从而为组织修复和骨折治疗创造有利条件[7-8]。目前，清创、外固定、VSD负压吸引是四肢开放性骨折治疗最常用的标准方法流程，清创可有效清除创面内受污染的物体而快速保持创面清洁，外固定则可在不破坏局部血液循环下为骨折端提供稳定的固定，而VSD负压吸引可通过负压引流的方式持续有效清除创面的坏死组织、分泌物等，有利于为创面提供干净、清洁的修复环境[9-10]。

但有研究表明，传统外固定方式为外固定架，其安装复杂、贴附VSD负压吸引材料困难且易受日常活动的干扰，在处理期间，VSD敷料易出现滑脱、破裂、渗漏等情况，加之原骨折可与外界直接接触，使存在于外界的病原体易侵袭而发生感染，直接影响软组织修复及骨折愈合效果[11-12]。而有研究显示，外固定钢板是临床上一种治疗开放性骨折的新方法和思路，其安装简单、固定牢靠[13-14]。

本研究通过分析设计的附带负压吸引材料的外固定钢板和外固定架联合VSD常规治疗四肢开放性骨折，发现B组换药次数、创面感染发生率和创面愈合明显低于A组，B组治疗后愈合优良率明显高于A组，表明该疗法可有效减少患者创面感染的发生，有利于提高创面愈合效果；这可能是由于常规治疗中，外固定架安装复杂且会使患者在日常活动中易干扰VSD敷料，导致VSD敷料难以紧牢贴附创面，导致VSD敷料滑脱、破裂、渗漏等发生而影响其封闭性[15-16]，不仅需更换敷料，易干扰创面组织的修复，还易增加外界病原体侵袭而发生感染的风险，从而影响创面愈合效果。

而在附带负压吸引材料的外固定钢板治疗中，外固定钢板安装简单，占用空间小，更贴合创面；同时，钢板本体和医用海绵层为一体式结构，医用海绵层不会错位，可有效固定于患处时保护受创组织，并在连接负压吸引后使其呈负压吸引状态，且管路均匀分布于医用海绵层，进而可有效、充分吸出伤口渗出液或冲洗液，有利于充分维持创面的清洁；且平坦的钢板面易于贴附VSD负压吸引材料，有利于减少滑脱、破裂、渗漏等情况发生，并可使半透明密封膜紧贴钢板本体表面，使得医用海绵层呈封闭状态，有利于保护创面内组织免受外界病原体的侵袭[17-18]，从而确保创面愈合效果的作用。

此外，本研究还发现A组和B组治疗后VAS评分明显低于治疗前，但B组治疗后VAS评分和住院、骨折愈合时间明显低于A组，表明附带负压吸引材料的外固定钢板治疗可有效减少患者疼痛，有利于患者身体恢复和骨折愈合；可能是由于该疗法有效保护了创面内组织和避免了频繁换药对创面的刺激干扰，有利于减少患者机体的疼痛应激反应，且其有效维持了创面的整洁及避免了创面感染的发生，有利于更快从开放性骨折转为闭合性骨折[19-20]，为骨折愈合创造更良好的条件，从而促使骨折更好、更快地愈合。

综上所述，附带负压吸引材料的外固定钢板治疗可有效减少四肢开放性骨折患者创面感染的发生，有利于缓解疼痛症状及提高创面、骨折愈合效果，值得临床进一步推广。