超声检测在腹部创伤性肝脏破裂分级诊断中的应用价值

孙新党，孙花荣

肝脏是人体最大实质性脏器，在创伤中经常会被累及，同时也是最容易受伤的脏器之一。创伤性肝破裂主要由于外来暴力或者锐器刺伤肝脏造成破裂出血，是临床中外科常见的急腹症[1]。其病因与交通事故、生产及生活事故等有关。肝脏破裂后极易出现胆汁渗出进入到腹腔，造成胆汁性腹膜炎和继发性感染。此外，如肝脏破裂后血液流经胆管，进入消化道则会引起患者呕血或者柏油便，严重危害患者生命健康[2-3]。创伤性肝破裂诊断经常应用超声检查，其具有操作简单、稳定性好、分辨率高的特点,超声检查结果可以为临床治疗提供重要的参考依据[4]。本研究探讨了超声检测在腹部创伤性肝脏破裂分级诊断中的应用价值。

资料与方法

1一般资料

2017年1月—2017年12月郑州人民医院治疗疑似肝破裂患者64例，其中男性41例，女性23例；年龄19～64岁，平均45.0岁。受伤至就诊时间1～19h，平均5h。致伤原因：道路交通伤44例，高处坠落伤17例，其他伤3例。纳入标准：(1)均有不同程度肝区压痛及肌紧张，上腹部肿块及肝大；(2)在郑州人民医院行超声和CT检查；(3)在郑州人民医院行手术治疗者；(4)患者及家属知情同意。排除标准：(1)有肝硬化、肝血管瘤等肝脏自身疾病；(2)有严重的复合伤。

2检查方法

患者术前术后均在郑州人民医院由同一医师采用超声和CT检查进行诊断。其中，超声检查方法为：采用HITACHI HV-900, HITACHI HI VISION彩色多普勒超声诊断仪(探头频率2.5～5.0MHz)对患者进行检查，分别对患者的左右侧卧位进行扫描，并重点扫描腹部肝脏所在的区域，同时对肝脏的纵切面、横切面以及其他不同的切面进行扫描，记录肝脏的形态、大小以及薄膜的完整性等，并仔细观察肝脏裂伤的程度和部位以及数量等。CT检查方法为:采用飞利浦Access 多层CT对患者的腹部进行平扫，同时记录患者肝脏的损伤程度、损伤部位等，根据手术探查对患者进行最后的确诊。手术分型：Ⅰ型为包膜下血肿，Ⅱ型为中央型破裂，Ⅲ型为真性肝破裂。Ⅰ型为血肿范围直径<5cm，积液深度<5cm，Ⅱ型为血肿范围直径>5cm，积液深度<10cm，Ⅲ型血肿范围直径>5cm，积液深度>10cm；超声分型：Ⅰ型为血肿范围直径<5cm，积液深度<5cm；Ⅱ型为血肿范围直径>5cm，积液深度<10cm；Ⅲ型为血肿范围直径>5cm，积液深度>10cm。

3统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料比较使用χ2检验或Fisher精确检验；以手术确诊结果作为“金标准”，诊断价值采用灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值；一致性采用Kappa检验，Kappa值<0.40：一致性差，0.40～0.75：一致性一般，>0.75：一致性好。检验水准 =0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1超声、CT诊断肝破裂价值

手术探查确诊肝破裂患者57例；超声诊断肝破裂灵敏度和准确率明显高于CT检查(P<0.05)；超声和CT诊断肝破裂特异度和阳性预测值、阴性预测值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 超声、CT诊断肝破裂价值

注：-表示用Fisher精确检验

2超声、CT肝破裂分型比较

CT肝破裂分型与手术分型Kappa值为0.437，一致性一般，P<0.05，见表2；超声肝破裂分型与手术分型Kappa值为0.761，一致性好，P<0.05，见表3；超声肝破裂分型正确率82.81%(53/64)，明显高于CT的57.81%(37/64)，差异有统计学意义(χ2=9.581，P=0.002<0.05)。

表2 CT肝破裂分型与手术分型比较

表3 超声肝破裂分型与手术分型比较

3超声特征

包膜下血肿：超声显示肝包膜连续，局部轻度隆起，肝实质可见低回声或无回声区，随破裂程度和出血量不同，声像图差异较大，量大则可呈不规则无声区；中央型破裂：肝脏大小肿大或正常，包膜完整，肝实质显示强回声或低回声或混合回声，形状不规则；真性肝破裂：超声显示肝包膜回声连续性中断，肝实质内可见条状低回声或高回声区。见图1。

a b c

图1 超声图像。a.包膜下血肿；b.中央型破裂；c.真性肝破裂

讨论

肝脏虽然处于腹腔，但是也极易受到创伤而发生破裂。由于肝脏中血管数目众多、血量极其丰富，因此一旦发生破裂，极易引发失血性休克，对患者生命安全构成严重威胁。腹部闭合性损伤致使肝脏破裂后病情往往十分严重，存在危及生命的风险。一般认为，如果患者经补充血容量后血流动力学稳定，可实施非手术治疗，但需严密观察病情变化；如果经补充血容量后患者生命体征仍不稳，则应尽早实施手术。因此，在患者的肝脏受到损伤后，医生需要对肝脏破裂部位、严重程度作出准确的判断，以便在第一时间对患者进行有效的救治，保证患者的生命安全[5]。

临床通常根据肝脏的损伤程度分为包膜下肝破裂、中央型肝破裂及真性肝破裂3种类型[6-7]。目前，临床上通常通过CT和超声检查对创伤性肝破裂进行诊断从而采取有效的措施进行治疗。但是有临床研究发现，在肝脏破裂时通常患者会大量出血，通过CT检查经常会出现干扰，从而无法对肝脏破裂情况作出精确判断，导致漏诊而延误患者的病情，但是对彩超检查的影响较小。与此同时，由于肝脏破裂患者病情不稳定，通过CT检查进行诊断会有很大局限性[8]。但超声检查可以弥补CT的不足，超声检查扫描的分辨率高，可以迅速对肝脏破裂的程度、部位和创伤数量进行准确判断，从而为临床治疗提供有效依据[9-10]。

本研究为探讨超声检测在腹部创伤性肝脏破裂分级诊断中的应用价值，进行了对照试验，结果显示，超声检查的灵敏度和准确率均高于CT检查，但是超声检查也会出现漏诊的状况。分析原因可能是：(1)活动性出血量达到一定程度时，压力使包膜破裂而发生延迟性肝脏破裂，导致超声无法及时进行判断[11]；(2)在肝破裂的不同时间段,进行超声检查得到的声像图像会有所不同，所以在本研究中有可能没有充分考虑到其声像图的变化，从而导致了漏诊和误诊。为避免误诊的情况发生，要注意以下几点：(1)对患者进行腹部扫描时必须操作迅速，并且需要多脏器以及多切面的扫描；(2)对超声检查结果进行多方面充分分析，并考虑到超声对肝破裂不同时段声像图不同的特点而得出正确的结论；(3)叮嘱患者深吸气后屏气或者变换操作的手法，扩大扫描视野，从而全面、广泛地观察肝脏，避免遗漏。实验中通过对CT检查和超声检查分型进行对比，发现超声检查对肝破裂分型与手术分型Kappa值明显高于CT检查，且超声肝破裂分型准确率明显高于CT组的分型准确率，说明使用超声检查方法可以对肝脏破裂进行准确分型，辅助医生准确诊断病情。

综上所述，超声检查方法的灵敏度和准确率均高于CT检查法，且超声检查可以对创伤性肝破裂进行准确分型，有利于医生对病情做出精准的判断。说明超声检查快捷、方便，而且诊断准确率高、可重复性好，可以作为创伤性肝破裂的首选影像诊断方法。