植骨对移位性关节内跟骨骨折手术效果的影响

欧阳建军，杨功旭，张 清

移位性关节内跟骨骨折常由高能量损伤导致，切开复位内固定术治疗具有直视下复位关节面、稳定固定骨折块、术后恢复快、手术疗效可靠的优点，是最常用的治疗方法。但术中是否需要植骨，学术界尚存争议。一些学者认为，骨折复位后遗留腔隙，应该采用自体或人工骨填充，以预防关节骨块再次塌陷[1]；另一些学者认为，跟骨为松质骨，钢板螺钉能够维持骨块稳定，骨折腔隙易于被血肿块填充固化愈合，无需植骨，且植骨可增加感染风险及术后疼痛[2]。现将湖北省中医院骨科采用植骨、不植骨治疗各20例患者的临床疗效报告如下。

临床资料

1一般资料

2014年5月—2015年5月湖北省中医院骨科采用切开复位内固定治疗移位性关节内跟骨骨折40例(40足)，其中男性29例，女性11例；年龄18～60岁，平均40.1岁。骨折类型(Sanders分型[3])：Ⅱ型19 例、Ⅲ型 17例、Ⅳ型 4例。Böhler角-19°～16°，平均(4.6±10.2)°；跟骨高度26～43mm，平均32.4mm。将40例患者根据植骨与否分为植骨组和非植骨组，每组20例。两组患者基线资料比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性(表1)。试验方案经湖北省中医院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组患者术前基线资料的比较

2病例选择标准

纳入标准：年龄18～60岁；闭合性关节内骨折；经患者同意参与本项研究，并签署知情同意书；术者均为副主任医师以上；随访资料完整。排除标准：合并其他部位骨折；病理性或陈旧性骨折；存在踝关节骨性关节炎或手术史。

3治疗方法

患者入院后给予踝部制动，抬高患足，消肿，完善相关术前准备，待肿胀消退后，皮肤出现皱褶后手术。患者均在全身麻醉、气囊止血带下手术，患者取健侧卧位，跟骨外侧“L”形切口，锐性骨膜下分离，全厚皮瓣用3～4枚克氏针牵开，显露距下关节，撬拨复位骨块，克氏针临时固定，透视观察骨折复位情况。满意后植骨组患者在空隙处填充人工骨(规格4mm×4mm×40mm，5条/盒；形状为长方体；植入量为2.5g，同种异体骨，北京大清生物有限公司)，后安放跟骨钢板及螺钉固定；非植骨组直接安放跟骨钢板及螺钉固定。冲洗切口，安放负压引流管，全层垂直褥式缝合切口，弹力绷带包扎。

4术后处理

术后抬高患足，消肿、预防感染等治疗。术后2d拔除引流管，活动足趾及踝关节，术后8周患足不负重活动，8周后逐渐负重活动。术后1、3、6、12、24个月来院随访1次。

5疗效评价指标

观察记录两组患者手术时间、住院天数、切口并发症、临床功能、骨折愈合时间、Böhler角、跟骨高度、Böhler角丢失度、跟骨高度丢失度。临床功能采用美国足踝外科学会(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)评分系统[4]评定,Böhler角丢失=术后3d X线测量角度-末次随访时角度，跟骨高度丢失=术后3d X线测量高度-末次随访时高度。

6统计学分析

结 果

两组患者手术时间、住院天数、末次随访时AOFAS评分、骨折愈合时间、Böhler角和跟骨高度比较差异无统计学意义(P>0.05)，但植骨组Böhler角丢失度和跟骨高度丢失度显著低于非植骨组(P<0.05)。见表2。植骨组和非植骨组均有2例(10%)出现术后切口愈合不良，经换药口服抗生素治愈，差异无统计学意义(P>0.05)。植骨组患者人工骨均于术后6～9个月吸收。典型病例见图1、2。

表2 两组患者术中、术后结果比较

图1 患者男性，32岁，高处坠落致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用切开复位跟骨钢板内固定+植骨术治疗，手术疗效及术后恢复满意。a～c.术前跟骨侧位X线及CT片示跟骨粉碎性骨折，关节面塌陷；d、e.术中照片及透视示行植骨术及骨折复位满意；f、g.末次随访时，跟骨侧轴位X线片示骨折愈合，关节面平整，跟骨形态正常

图2 患者男性，43岁，高处坠落致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用切开复位跟骨钢板内固:术治疗，手术疗效及术后恢复满意。a～c.术前跟骨侧位片及CT片，示粉碎性骨折，关节面塌陷；d、e. 术后3d跟骨侧轴位片，显示骨折解剖复位，关节面平整；f、g. 末次随访时，跟骨侧轴位X线片示骨折愈合，关节面平整，跟骨形态正常

讨论

移位性关节内跟骨骨折常需要手术治疗，其目的是恢复跟骨高度、宽度及长度，使距下关节面获得解剖复位[5-8]。但当距下关节面骨块获得解剖复位后，其下常遗留较大空隙，采用植骨填充这一腔隙，可提供机械支撑，有效预防骨块再次塌陷移位。如本研究中，植骨组患者术后Böhler角丢失度及跟骨高度丢失度均显著低于非植骨组。既往研究也表明对于距下关节面塌陷的跟骨骨折，采用植骨填充骨缺损，疗效较优，且术后继发关节面塌陷率较低，因此建议常规采用植骨治疗跟骨骨折[8]。

本研究显示两组患者末次随访时临床功能相似。说明植骨与否不影响患者功能，这主要是因为跟骨骨折术后功能与Böhler角和跟骨高度是否有效恢复相关[9]，而本研究中，两组患者术后均有效恢复了Böhler角和跟骨高度。有学者研究表明，Böhler角是预测术后疗效的重要因素，Böhler角>15°，则术后临床疗效较优[1]。但是植骨可以减少Böhler角丢失度及跟骨高度丢失度，因此笔者建议条件许可情况下，应该植骨，一般认为如果骨缺损>2cm3,即应该植骨，以防止跟骨复位丢失，影响长期疗效[10]。

也有学者认为植骨增加感染概率，因此不建议采用植骨治疗移位性关节内跟骨骨折[11-13]。但本研究表明，植骨与否不影响术后感染概率，两组患者均无切口感染，但存在切口愈合不良，经换药口服抗生素治愈。而采用切开复位内固定治疗跟骨骨折，最常见的并发症即为切口愈合不良，无论是否植骨。刘国铭等[14]研究表明，跟骨骨折术后切口并发症发生率为12.44%。董新利等[15]报道手术治疗跟骨骨折，术后切口并发症与缝合方式相关，改良间断垂直褥式缝合为4.2%，而传统间断垂直褥式缝合为16.7%。本研究中两组患者术后切口并发症发生率均为10%，与既往研究相似[14-15]。

综上所述，尽管采用切开复位内固定治疗移位性关节内跟骨骨折，是否植骨不影响患者临床功能，但是植骨可以减少术后Böhler角和跟骨高度的丢失，不增加并发症，因此建议使用。本研究样本量较小、观察时间较短，因此所得结论还有待进一步的随访研究来证实。