透析伴肺炎患者感染多耐药细菌病原学及危险因素分析

冯 涛，白植宽

(泰顺县人民医院 呼吸内科，浙江 温州 325500)

在进行透析治疗的晚期肾衰患者中，肺炎是常见并发症[1-2]。有研究表明，约20%的患者经过一年的透析治疗会罹患肺炎，而患有肺炎的透析患者的死亡率会明显增高[3]。目前临床主要采用抗生素对肺炎进行治疗，但随着抗生素的广泛使用，肺炎患者中感染多耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)的比例在逐年增加[4-5]。本研究探讨透析伴肺炎患者感染多耐药细菌病原学特点及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年—2016年于泰顺县人民医院呼吸科治疗的108 例患有肺炎的肾衰透析患者作为研究对象，其中男63 例，女45 例，平均年龄55.15±9.65 岁。所选患者均于本院进行定期透析治疗且在透析期间愿意接受研究，排除有既往肺炎史且近3个月接受过抗生素治疗、接受腹膜透析、合并有艾滋病等免疫抑制类疾病的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 调查内容 在透析期间对确诊患有肺炎的患者进行常规肺炎治疗，记录透析伴肺炎患者的一般临床资料、透析病因、临床并发症、影像学结果、肺炎严重评分、实验室检查指标。

1.3 病原学分析及药物敏感性试验 采集患者的痰标本进行病原学检测及药敏实验。将痰液标本分别接种至血琼脂平板、巧克力平板及麦康凯琼脂平板，37 ℃培养48 h，对其中优势生长的细菌进一步进行培养。采用VITEK32鉴定系统(法国生物梅里埃公司)对其进行鉴定。采用抗菌药物药敏纸片(英国Oxoid公司)，K-B药敏纸片扩散法进行药物敏感性试验，结果判读按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)2002年版判断标准。MDRO的定义：是指对临床使用的三类或三类以上结构不同(作用机制不同)的抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产β内酰胺酶肺炎克雷伯菌、多耐药鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌等[6]。

1.4 统计学分析 应用SPSS20.0统计软件分析数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；各因素经单因素方差分析后，选P<0.05的因素进一步进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 病原学分布 108 例患者的病原学检查显示121例病原体，分布详见表1，G+细菌感染占比29.75%，G-细菌感染占比63.64%，支原体等其他病原体感染占比6.61%。

表1 病原学检查结果 [n (%)]

2.2 主要多耐药菌的耐药情况 铜绿假单胞菌对阿莫西林/克拉维酸的耐药性为100%，对阿米卡星、左氧氟沙星耐药性较低；多耐药肺炎链球菌对阿米卡星耐药性较高(85.71%)，对左氧氟沙星等耐药性最低；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对头孢他啶、头孢吡肟、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑啉及头孢噻肟耐药率为100%，对复方磺胺甲恶唑耐药性较低；产β内酰胺酶肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢吡肟、氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉及头孢噻肟耐药率为100%；嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶耐药率为100%；见表2。

表2 药物敏感性试验结果 [n(%)]

(续表2)

抗生素铜绿假单胞菌(n=8)多耐药肺炎链球菌(n=7)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(n=16)产β内酰胺酶肺炎克雷伯菌(n=15)嗜麦芽窄食单胞菌(n=2)氨苄西林7(87.50)3(42.86)16(100.00)15(100.00)1(50.00)复方磺胺甲恶唑7(87.50)3(42.86)4(25.00)8(53.33)0阿莫西林/克拉维酸8(100.00)2(28.57)16(100.00)8(53.33)1(50.00)左氧氟沙星3(37.50)09(56.25)13(86.67)0哌拉西林/他唑巴坦5(62.50)2(28.57)8(50.00)15(100.00)0头孢唑啉5(62.50)2(28.57)16(100.00)15(100.00)1(50.00)头孢噻肟7(87.50)3(42.86)16(100.00)15(100.00)1(50.00)

2.3 单因素方差分析 多耐药细菌感染组的透析时间、发病前3月住院发生率、重症肺炎发生率、ICU住院率、PSI评分均高于无多耐药细菌感染组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表3。

表3 透析伴肺炎患者感染MDRO的单因素分析

2.4 多因素Logistic回归分析 以透析伴肺炎患者是否感染MDRO为因变量(1=感染MDRO，0=未感染MDRO)，发生肺炎前持续透析时间、发病前3月有住院史、重症肺炎、ICU住院治疗史及PSI评分为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：发生肺炎前持续透析时间(OR=1.236，P=0.036)、PSI评分(OR=1.384，P=0.003)、发病前3月有住院史(OR=2.301，P=0.025)是透析伴肺炎患者感染MDRO的危险因素，详见表4。

表4 透析伴肺炎患者感染MDRO的多因素Logistic回归分析

3 讨论

体内毒素蓄积、营养不良、透析过程中的频繁应激刺激可导致透析患者的体液及细胞免疫处于抑制状态；同时，患者定期在医院接受透析治疗，更多机会接触致病微生物，肺炎是此类患者的常见并发症，严重时可造成死亡[7-8]。Song等[6]发现，透析合并肺炎患者中多耐药细菌的检出率为22.8%，且耐药菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(9.50%)为主。本研究结果显示，透析合并肺炎患者中分离出的主要多耐药菌的比例为39.67% (48/121)，感染多耐药菌比例较高的病原菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(13.22%，16/121)；其中，嗜麦芽窄食单胞菌的检出率为2.48%(3/121)。嗜麦芽窄食单胞菌作为一种机会致病菌，仅在免疫低下的患者中造成相关疾病。本研究的多耐药性细菌的药敏实验结果显示，多种细菌的耐药性存在差异，故确认多耐药细菌感染后应尽早进行药敏实验以行抗生素联合治疗。

抗生素的大范围使用导致多耐药细菌的产生，因此一般认为多耐药细菌的感染来自于院内[9]。本研究结果显示，透析持续时间及肺炎前3个月接受住院治疗是透析伴肺炎患者感染多耐药细菌的危险因素，提示一方面患者应尽量避免长期住院治疗，另一方面医疗机构应根据患者实际情况做好医疗防护工作以避免医源性感染。PSI评分及CURB-65是常用的评估肺炎病情严重程度的指标，但前者较CURB-65纳入的参考指标更多，对患者病情的评估更为全面。本研究结果显示，PSI评分是感染多耐药细菌的危险因素，与既往研究一致[6]，提示医生应对高危透析患者进行健康教育与自我管理的教育，帮助患者提高对血液透析相关知识的认识，提高自我管理能力[10]。

综上所述，发生肺炎前持续透析时间、PSI评分、发病前3月有住院史是透析伴肺炎患者感染多耐药细菌的危险因素。