念珠菌感染性阴道炎的病原菌药物敏感性及免疫功能变化

董先红，程惠芬

(安吉县第三人民医院 检验科，浙江 安吉 313300)

念珠菌感染性阴道炎为育龄妇女常见阴道黏膜真菌感染性疾病，主要表现为外阴瘙痒、分泌物增多、呈豆腐渣样或凝乳状，可引起宫颈炎、流产甚至不孕[1]。流行病学研究结果显示[2]，近年来随着抗菌药物的普遍使用，耐药菌株的不断出现，女性念珠菌感染性阴道炎的发病率呈逐年上升趋势。目前证实，感染途径、性传播途径等为引起女性发生念珠菌感染性阴道炎的主要原因[3]；除此之外，阴道局部免疫状态的失衡在念珠菌感染的过程中也发挥重要作用[4]。本研究分析念珠菌感染性阴道炎的菌种分布与耐药性，以期为临床诊治提供参考，同时探讨Th1/Th2平衡状态在阴道局部免疫功能中的作用。

1 资料与方法

1.1 标本来源 2015年1月—2017年1月本院妇产科门诊拟确诊为念珠菌感染(外阴阴道假丝酵母菌病vulvovaginal candidiasis，VVC)的456例女性患者的阴道分泌物真菌培养标本456份，入组标准：年龄18～50岁；主诉外阴瘙痒和/或烧灼、干燥等刺激症状；查体可见外阴肿胀、红斑、豆渣样分泌物增多；生理盐水湿片镜检念珠菌培养阳性(油镜下观察见芽生孢子及假菌丝)， 符合霉菌性阴道炎的临床诊断标准；排除2个月内口服或外用过抗真菌类药物的患者及妊娠或哺乳期患者。患者年龄18～50岁，平均45.5±4.6岁；病程3天～3年，平均4.5±0.5个月。本研究经我院伦理委员会同意。

1.2 培养鉴定 使用无菌试纸取患者阴道后穹窿分泌物，立即送检，镜检见到假菌丝后接种于沙保弱培养基(Sabouraud’s medium)中(法国梅里埃公司生产)，37 ℃温度下培养48 h，将酵母样真菌(购于卫生部临检中心)转种于科马嘉念珠菌显色培养基中(购于广州迪景微生物科技有限公司)；37 ℃培养48 h后观察结果。根据菌落显色不同，参照产品说明书鉴定念珠菌菌种(绿色或翠绿色的白色念珠菌，蓝色为热带念珠菌，粉色为克柔念珠菌)；不能鉴别菌种的使用API-20 C AUX鉴定试剂盒(购于珠海迪尔生物工程有限公司)进行鉴定。使用珠海迪尔生物工程公司生产的迪尔真菌板进行药敏试验。

1.3 阴道分泌物中Th1/Th2型细胞因子水平检测 在分离培养念珠菌为阳性的标本中随机选择100例设为观察组，另选取同期来本院体检的健康女性100名为对照组。各组受试者经阴道后穹窿分泌物取出后置于含蛋白酶抑制剂的PBS液中，充分混合，2000 r/min离心采集上清液500 μL，送迪安医学检验中心并采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测各样本中干扰素-γ(IFN-γ)、白介素-12(IL-12)、白介素-4(IL-4)水平，并计算IFN-γ/IL-4值。

2 结果

2.1 念珠菌构成及分布特点 456例阴道分泌物真菌培养标本中，共分离培养出念珠菌278株，念珠菌检出阳性率为60.96%(278/456)。主要检出念珠菌(Candida)种类包括：白色念珠菌(Candidaalbicans)、光滑念珠菌(Candidaglabrata)、热带念珠菌(Candidatropical)、克柔念珠菌(Candidakrusei)等，其中白色念珠菌检出率最高(77.7%)。

2.2 念珠菌药敏试验结果 念珠菌对常用几种抗真菌药物均具有较好的敏感性，对两性霉素B、制霉菌素的敏感性最高(100%)。其中白色念珠菌对各抗真菌药物的敏感性均最高。见表1。

表1 阴道分泌物检出念珠菌的药敏试验结果(%)

注：R耐药；I中敏；S敏感

2.3 Th1/Th2型细胞因子水平比较 选取的100例念珠菌为阳性患者年龄22～50岁，平均44.3±4.6岁；选取的100名同期健康女性年龄20～50岁，平均45.7±5.0岁；两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。观察组阴道分泌物中IFN-γ、IL-12、IL-4水平均明显高于对照组，IFN-γ/IL-4比值明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 阴道分泌物中Th1/Th2型细胞因子水平比较

3 讨论

念珠菌可存在于正常人体的皮肤、黏膜或消化道中，属于正常菌群之一，据统计，临床上10%的健康妇女并未出现感染性阴道炎的症状尚可在阴道分泌物中培养出念珠菌[5]。当机体免疫力降低，或阴道局部内环境发生某种改变时，也可发生念珠菌感染性阴道炎，因此念珠菌又属于条件致病菌[6]。本研究中，念珠菌检出结果为阳性的278例阴道分泌物标本中，白色念珠菌检出率最高，为77.7%。提示临床上念珠菌性阴道炎的感染病原菌仍然以白色念珠菌为主。

由于不同菌株对不同抗菌药物的敏感性存在差异，念珠菌对不同药物的敏感性差异也较为明显，对于存在剂量依赖性的药物来说，治疗过程中往往需要适当增加剂量[7]。本研究药敏试验结果显示，临床常用的几种抗真菌药物对念珠菌的敏感性均较高，其中两性霉素B对各种类型念珠菌的敏感性均为100%。对于白色念珠菌，除两性霉素B以外，5-氟胞嘧啶、伏立康唑的敏感性均达到了90%以上，伊曲康唑、氟康唑的敏感性也高达85%以上。可见，白色念珠菌对上述几种临床常见的抗菌药物的敏感性均较高。光滑念珠菌、克柔念珠菌、热带念珠菌等对纳入研究的几种抗菌药物的敏感性则存在菌种差异，且敏感性相对较低。

念珠菌作为阴道内的正常寄居菌群，在维持阴道内环境自净及菌群平衡的过程中发挥重要作用[8-9]。目前，对于机体感染念珠菌后的自身防御机制尚不完全清楚，已经得到证实的是，当宿主发生免疫功能低下，或局部免疫功能紊乱时，可发生念珠菌感染性阴道炎[10]。辅助性T细胞(简称Th细胞，helper T cell)在机体抗胞内病原体感染中发挥重要作用，主要有Th1细胞与Th2细胞两种，其中，Th1细胞主要分泌白细胞介素(interleukin，IL)-12，干扰素(interferon，IFN)-γ，IFN-a，肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-β等，主要参与细胞免疫和迟发性超敏性炎症反应；Th2可辅助B细胞分化为抗体分泌细胞，主要分泌IL-4, IL-5, IL-6和IL-10等，参与体液免疫应答。机体正常时，Th1和Th2细胞功能处于动态平衡状态，维持机体正常的细胞免疫和体液免疫功能；当机体受到异己抗原攻击时，Th1和Th2细胞中某一亚群功能升高，另一亚群功能降低，该现象即为Th1/Th2漂移。Th1/Th2失衡是免疫应答的关键环节，参与了多种疾病的病理生理过程。IFN-γ、IL-12等可促使Th细胞由Th0向Th1分化，可增强吞噬细胞介导的抗感染机制，发挥抵御感染的作用，特别是细胞内寄生菌的感染；IL-4、IL-10等细胞因子则可促使Th细胞由Th0向Th2分化，增加机体对病原体的易感性[11-12]。

IFN-γ是Th1细胞的标志，可增强机体抗感染机制；IL-12作为诱导Th1细胞分化的重要细胞因子，在人体内可通过促进B细胞产生IgG发挥持续抗感染的作用[13]。本研究中发现，念珠菌感染性阴道炎患者的阴道分泌物中IFN-γ、IL-12水平明显高于健康女性，表明发病早期以Th1介导的细胞免疫反应为主。IL-4作为Th2型细胞因子，主要由T细胞产生，对巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬和杀伤病原体的能力有一定的抑制作用[14-15]。本研究中，念珠菌感染性阴道炎患者与正常受试者比较，存在阴道分泌物中IL-4水平明显增高的现象，说明Th2出现了极化状态。进一步分析Th1/Th2的平衡状态发现，念珠菌感染性阴道炎患者IFN-γ/IL-4比值明显低于健康人群，即Th2型细胞因子对免疫功能的抑制作用大于Th1型细胞免疫功能的发挥。分析Th1/Th2失衡导致局部免疫功能的紊乱可能减低了机体对念珠菌的抵抗能力。

综上所述，念珠菌感染性阴道炎以白色念珠菌为主，不同的念珠菌菌种对于抗菌药物存在不同的耐药性及敏感性。临床应根据菌种鉴定结果合理使用抗菌药物。念珠菌感染性阴道炎患者存在局部免疫功能紊乱现象，如何纠正Th细胞分化失衡对念珠菌感染性阴道炎的有效治疗具有重要意义。