肝癌患者术后早期下床活动的研究进展

王艳乐，莫新少

广西医科大学第一附属医院护理部，南宁 530021

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种以循证医学证据为依据，综合了多学科、多模式的综合性康复理念，由丹麦外科医师Kehlet于1997年首次提出并应用于临床，其通过优化一系列围手术期处理措施，减轻患者围手术期的生理和心理应激反应，减少医疗费用，缩短住院时间，改善患者的预后。ERAS的核心在于使患者在最短的时间内达到快速康复的效果。术后早期下床活动是ERAS的重要措施之一，也是术后护理的基本内容。以肝切除术为主的综合治疗是肝癌的首选治疗方法，但术后并发症的发生率较高，为15%～48%[1-2]。术后由于组织创伤和炎症刺激，肝癌患者的胃肠功能减弱或消失，术后易出现腹胀、腹痛和肠麻痹等并发症，而且，肝癌患者由于术后害怕疼痛、术后易出现疲劳综合征等因素，导致其卧床时间较长，容易发生肠粘连、下肢深静脉血栓等并发症[3]。术后早期下床活动可以使患者保持全身肌肉的正常张力，促进胃肠道功能尽快恢复，促进身体各个系统的新陈代谢和血液循环，对患者尽快恢复日常生活能力具有重要的作用。目前，术后早期下床活动的相关研究受到了临床医师的普遍重视，但对于肝癌患者肝切除术后早期下床活动的内容和时间尚无统一的定义，本文对肝癌患者术后早期下床活动的护理状况作一综述。

1 术后早期下床活动的概念

目前，关于术后早期下床活动，尚无统一的定义。《肝切除术围手术期管理专家共识》[4]中提出，应鼓励肝癌患者术后早期在床上活动，条件允许的情况下，可在床旁活动；对于因伤口疼痛而忌讳活动的患者，可适当应用镇痛药物，鼓励患者尽早活动。Gatt等[5]将ERAS理念应用于结肠癌患者的围手术期护理中，将术后早期下床活动定义为术后当天离床活动。Ramírez等[6]将术后早期下床活动定义为术后第1天离床活动。Jones等[2]在对肝癌患者进行充分镇痛的前提下，嘱肝癌患者可在护士的协助下于术后1天开始下床进行活动。Hjort Jakobsen等[7]认为，术后早期下床活动是指患者术后当天离床，并且在椅子上坐2个小时，以后每天增加离床的时间。Yip等[8]研究认为，术后早期下床活动是指患者于术后第1天在床上坐起，术后第2天下床行走，符合ERAS理念的标准。周慧等[9]研究发现，患者于肝切除术后第2天下床进行活动是安全可行的，不但减轻了肝癌患者的痛苦和经济负担，还增加了患者的舒适度，促进了患者术后快速康复，因此，该研究的术后早期下床活动是指于术后第2天开始下床活动。张晓春等[10]研究发现，量化康复锻炼可促进肝癌患者术后恢复，患者在护士或者家属的辅助下于术后第3天可下床行走。郑莉等[11]研究发现，手术当日，护理人员为肝癌患者进行康复操作指导，如深呼吸动作；术后第3天，患者在护理人员的协助下下床活动，促进了患者术后恢复。张慧玲等[12]对98例肝癌切除术后患者实施了快速康复个体量化早期活动方案，将术后早期下床活动定义为术后6小时内在床上活动，术后6～24小时可下床活动，促进了患者胃肠道功能的恢复。也有研究在ERAS理念下将“早期”定义为肝癌术后患者于术日进行床上活动，于术后第2～3天可练习下床活动[13-15]。

2 肝癌患者术后早期下床活动的状况

目前，已有部分学者对肝癌患者术后早期下床活动进行了研究。Yip等[8]对223例行肝癌切除术的患者实行了围手术期快速康复措施，结果显示，术后第1天，77.6%的患者能够从床上坐起；术后第2天，79.3%的患者能够在理疗师的帮助下开始行走；但是，肝切除的程度不同，患者活动的时间也不同，在103例行肝大部分切除术的患者中，37.2%的患者于术后第2天能够从床上坐起，36.6%的患者于术后第3天能够下床行走；该研究还认为肝大部分切除术可能是肝癌术后患者活动量少和延迟拔尿管的影响因素。Li等[16]进行了一项关于ERAS理念在肝癌术后患者中应用效果的Meta分析，在纳入研究的4篇随机对照试验的研究中，无论是腹腔镜手术还是开腹手术，患者均于术后第1天开始进行早期活动2～4次，以后每日活动量逐渐增加，Meta分析中未具体描述早期活动的内容。Schultz等[17]研究结果显示，肝癌患者术后回到病房即可开始进行活动，腹腔镜手术、小肝癌切除术（小切口开腹手术）和大肝癌切除术（大切口开腹手术）患者于手术当日即可从床上坐起2小时，从术后第1天开始可从床上坐起至少8小时，且可以下床行走，每天3次。Xu等[18]对168例行部分肝切除术的患者实施基于ERAS理念的早期活动计划，要求患者于术后第1天在床上进行活动，每天4次，术后第2天开始下床活动；结果显示，术后第1天，80.34%的患者能够在床上进行活动。关于ERAS理念在肝癌术后患者中应用效果的研究较多，均为患者制订了早期康复活动方案，要求患者术后先进行床上活动，再进行下床活动[10-12,19]。目前，随着电子设备的发展，国外早已在临床上使用无线智能手环监测成人患者的活动步数、距离和睡眠时间[20-21]。国内也有学者应用无线智能手环对肝癌术后患者的活动和睡眠情况进行监测，提高了患者的自信心和参与度，延长了患者的睡眠时间，证实肝癌患者术后第2天开始下床活动是安全可行的[22-23]。因此，国内外均针对行肝癌切除术患者的术后早期活动进行了相关研究，但因手术类型不同，患者早期下床活动的时间和内容也不同，相同点是均由床上活动过渡到床下活动，多数患者于术后第1～2天实现了首次下床活动。因此，行肝癌切除术后，《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017版）》[24]推荐建立肝切除后患者每日活动目标，鼓励患者术后早期活动。

3 术后早期下床活动的主要影响因素

目前，国内外关于肝癌患者术后早期下床活动的主要影响因素的研究较少，可能与肝癌手术相对于其他外科手术存在的影响因素较多有关，且患者的活动量需根据患者的病情进行个性化的制定，这也是目前亟待解决的问题。因此，分析肝癌患者术后早期下床活动的主要影响因素具有重要意义，针对这些影响因素，临床医师可以制订相应的护理措施，促使患者早期下床活动，缩短术后恢复时间。郑芹等[25]探讨了品管圈活动对肝癌术后患者下床活动依从性的影响，结果发现，影响肝癌术后患者下床活动依从性的因素包括切口疼痛、术后疲劳、对术后活动引起出血的恐惧、害怕伤口裂开、携带引流管不方便、家属不支持和直立不耐受，其中，因切口疼痛而未能遵医嘱早期下床活动的患者比例最多，占87.2%。

3.1 患者因素

3.1.1 切口疼痛 切口疼痛是患者不遵医嘱进行下床活动的主要原因，70%的腹部手术患者忍受着剧烈的疼痛，部分医师认为术后疼痛是术后自然过程，术后服用镇痛药物会影响患者早期进行活动，因此，50%～70%患者的术后疼痛不能及时缓解[26]，若术后疼痛未能及时缓解，则会影响患者术后的功能锻炼，延长术后康复时间。疼痛是患者第5生命体征，疼痛的评估和管理已成为临床医护人员的常规护理内容，因此，临床上针对患者的术后疼痛实施了很多护理措施。周红等[27]对肝癌术后患者实施了无痛病房规范化疼痛管理，有效减轻了患者术后的疼痛程度，从而促使患者术后早期进行活动，以达到快速康复的目的。荚卫东和乔晓斐[28]认为，创建肝脏外科无痛病房，通过语言评价量表、数字评价量表等多种评价方法综合评价患者的疼痛程度和镇痛效果，能够有效指导临床医师对患者的镇痛方案进行调整。徐春艳等[29]按照预防、按时、多模式的镇痛理念对行开腹肝切除术的肝癌患者进行镇痛，同时对患者进行心理辅导，取得了患者的积极配合，而且对患者进行个性化健康教育，提高了患者对术后疼痛控制的满意度。周丽平等[30]研究发现，原发性肝癌患者对术后疼痛及镇痛治疗知识的掌握程度存在差异，受传统文化等因素的影响，患者及其家属均会存在镇痛药物会影响手术伤口愈合、影响肝功能以及产生药物依赖等顾虑，建议临床医师应向患者宣教关于疼痛方面的知识，加强患者及其家属对于疼痛知识的掌握，解除其对应用镇痛药物的顾虑。

3.1.2 术后疲劳 术后疲劳也称术后疲劳综合征（postoperative fatigue syndrome，POFS），是手术对机体造成创伤后引起的一系列应激反应，与患者术前身体状况、手术创伤程度、机体反应以及术后身体状况有关，主要表现为乏力、睡眠不规律、注意力下降、活动受限、情绪异常等[31]。引起患者术后疲劳的公认影响因素包括手术损伤程度、术后骨骼肌功能和心血管功能等。随着现代医学的发展，心理因素对患者术后疲劳的影响受到学者的认可，Rubin等[32]研究显示，紧张、焦虑等负面情绪与疲劳程度呈正相关，患者术前负性情绪越多，术后疲劳感越严重，反之，则较轻。Ai等[33]研究发现，术前对患者的负性情绪进行测评，并给予适当的心理干预可减轻患者的术后疲劳感。林雪琴[34]应用ERAS理念控制行肝癌切除术患者术中的体温，限制液体输入量，有效改善了肝癌患者术后的营养状况，缓解了患者的术后疲劳感。刘贤芬和周升凤[35]采用中医特色护理方法对肝胆外科术后有疲劳综合征的患者进行护理，嘱患者使用绿茶小枕头垫颈，若患者出现恶心呕吐的症状，采用柠檬气味法进行护理；若患者出现腹胀、腹痛的症状，采用吴茱萸加粗盐热敷腹部法进行护理；若患者出现失眠的症状，采用中药足浴法进行护理；多种中医疗法共同作用能够明显减轻肝胆外科术后患者的疲劳综合征。

3.1.3 心理社会问题 手术作为肝癌的首选治疗方式，在治疗的同时也会引起患者产生一系列心理反应，如抑郁、焦虑、恐惧等。有研究发现，78.43%行腹部手术的患者担心下床活动会发生意外（包括摔倒、伤口裂开、输液外渗、引流管脱出）[36]。肝癌患者术后由于担心切口疼痛、知识缺乏等原因导致不能进行有效的早期活动[37]。中国大部分肝癌患者在未确诊之前已存在慢性乙型肝炎或肝硬化，因为慢性乙型肝炎或肝硬化患者具有病情长、易反复等特点，因此，患者普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪[38]。有研究表明，原发性肝癌患者焦虑、抑郁等负性情绪的发生率高于肝胆疾病患者和健康人，其中，原发性肝癌患者焦虑的发生率为60%，抑郁的发生率为33.8%[39]。这些心理问题会影响肝癌患者的生活质量和术后康复。

3.1.4 认知匮乏 工作量大等原因导致护士缺乏足够的时间帮助患者进行早期下床活动，因此，因缺少医护人员的有效指导，患者及其家属不知如何进行术后早期活动[40]。尹娅红等[41]研究发现，92%的胃肠道肿瘤患者无法从医护方面和其他途径了解术后早期下床活动的意义，且缺乏关于长时间卧床可能会引起诸多并发症的认知。

3.2 护理因素

医院的护理人员数量相对不足。对于下床活动，由于护理人员配备不足，且完成该活动所需要的时间较长，护士仅能够完成日常治疗任务和一些必要的护理操作，而下床活动这部分任务将由家属协助，而家属对早期下床活动的认知并不全面，无法对患者进行有效的帮助[36,42]。目前对于肝癌患者术后活动的健康宣教多采用口头宣教的方式，缺乏书面材料和必要的示范，缺乏护患之间的互动和对患者进行个性化的健康教育指导[43]。

4 护理干预措施

4.1 优化缓解疼痛的措施

国外研究显示，基于ERAS理念对行肝癌手术的患者实施优化疼痛缓解方案，减少使用阿片类药物，尽早拔出尿管，可促使患者术后早期下床活动，而充分控制疼痛是患者下床活动的前提[8,17]。程亚等[44]研究发现，对行肝癌切除术的肝癌患者术后采取精确个体化、多模式、超前的镇痛方案，常规给予静脉自控镇痛泵联合非甾体类抗炎药物的镇痛方式，可在一定程度上提高患者的术后下床活动率。有研究表明，术后疼痛评分＞4分时，患者的日常活动受到明显的影响；术后疼痛评分＜4分时，疼痛对患者的功能活动及情绪的影响均较小，有利于患者术后的康复[45]。有研究将患者的术后疼痛目标设立在3分，允许患者术后可正常进行咳嗽、深呼吸及术后下床活动等功能活动[46]。

4.2 进行有效的健康教育

张俊[47]通过动机访谈了解肝癌患者术后早期下床活动的影响因素，术前给患者及家属播放关于术后早期下床活动时间、方法等多媒体资料，并发放关于术后早期下床活动的宣教手册，增强了患者下床活动的自信心和依从性，提高了患者的下床活动意识。郑芹等[25]以品管圈活动的形式完善健康教育临床路径，向患者及其家属播放关于术后早期下床活动方案的多媒体课件，并发放术后早期下床活动方法一览卡，有效提高了患者术后早期下床活动的依从性，依从率从41.9%提高到了63.8%。

4.3 量化早期活动方案

李巧云等[13]和朱佩娟[48]通过量化术后早期活动方案，嘱患者有计划地落实每日的活动量，加快了患者术后早期下床活动的速度，但这些研究并未对患者实施个性化的早期活动方案，缺乏对患者及家属的健康教育。周慧等[22]和Ni等[23]应用无线智能手环精准计量患者的术后活动量与睡眠情况，减轻了患者的痛苦，减少了护理工作量，实现了患者术后的快速康复。

5 小结与展望

近年来，术后早期活动已经成为医务人员的共识，且在术后活动形式和活动强度等方面做出了一些尝试，均取得了较好的效果。然而，目前针对不同患者术后活动情况的研究较少，患者个体差异大，其生理、心理健康状态和对康复运动的耐受度均不同，因此，医师需为患者制订和实施个性化的术后早期下床活动方案。了解肝癌患者术后的活动情况，研究其术后活动的影响因素，探索早期活动的干预方法具有重要意义：①目前，术后早期下床活动的定义与内容尚无统一的标准，不同疾病患者术后下床活动的时间、内容不尽相同。早期下床活动的评价标准或指南构建应在ERAS理念的的指导下通过大量的临床实践得到。②加强医护人员关于术后早期下床活动相关知识的培训，使医护人员认识到早期下床活动的重要性，并根据循证医学证据在实践中探索ERAS的措施。③影响肝癌患者术后早期下床活动的影响因素多且复杂，且影响患者术后早期下床活动的机制尚不清楚，需要医务人员为患者制订个体化的活动方案。对患者和家属的健康教育要贯穿整个治疗过程，相关医护人员术前要对患者及其家属进行有效的宣教和示范，提高患者及其家属对术后早期下床活动的认知和意识。