剖宫产术中七氟醚吸入辅助硬膜外麻醉子痫前期产妇外周血及胎盘组织热休克蛋白70表达观察

贾杰，李屹，黄彩霞，洪淑贞，韩宝义，莫力

(广东省妇幼保健院，广州511442)

子痫前期是妊娠期最常见的并发症，全世界发病率为3.5%～7%，是孕产妇致死致残的重要原因之一[1]。子痫前期的病因仍是产科的未解之谜，目前提出的病因包括滋养层细胞异常入侵子宫血管、胎儿胎盘与母体组织免疫不耐受等。研究[3]显示，热休克蛋白70(Hsp70)作为一种应激蛋白，在子痫前期产妇中表达升高。麻醉药物与麻醉方法对子痫前期产妇影响的这一研究领域仍存有较多的空白。美国妇产科医师协会颁布的《2017产科镇痛和麻醉实践指南》建议先兆子痫产妇剖宫产采用硬膜外神经阻滞，更有利于维持产妇手术期间的循环稳定[4]。而完善的剖宫产麻醉平面需要达到胸4水平，才能有效地减少牵拉反应等不适感。因此，维持产妇循环稳定与硬膜外神经阻滞平面不完善的矛盾在临床应用中凸显。我们前期的研究[5]发现，七氟醚可安全用于剖宫产术的全身麻醉，并能减少母血Hsp70的浓度及胎盘组织Hsp70的表达，降低产妇的应激反应。本研究设计把七氟醚辅助用于子痫前期产妇的硬膜外神经阻滞下的剖宫产手术，观察七氟醚吸入辅助硬膜外麻醉对子痫前期产妇外周血及胎盘组织中Hsp70表达的影响，探讨七氟醚吸入是否可降低子痫前期产妇的应激反应。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月～2018年6月在广东省妇幼保健院行择期剖宫产术的子痫前期产妇30例，年龄22～35岁，孕周30～36周。按照随机数字表法将产妇随机分为硬膜外麻醉组(E组，15例)和七氟醚辅助硬膜外麻醉组(E+S组，15例)。E组产妇年龄(30.1±3.0)岁，孕周(35.9±2.1)周，BMI(22.4±1.5)kg/m2，轻度子痫前期6例、中度子痫前期4例、重度子痫前期5例，剖宫产原因中痕子宫11例、产妇主观因素2例、胎位异常2例；E+S组产妇年龄(29.5±2.7)岁，孕周(37.1±0.9)周，BMI(22.9±1.8)kg/m2，轻度子痫前期5例、中度子痫前期6例、重度子痫前期4例，剖宫产原因中痕子宫12例、产妇主观因素2例、胎位异常1例；两组产妇的年龄、孕周、BMI、子痫前期的程度、剖宫产原因等资料具有可比性。子痫前期的诊断和分类标准依据《妇产科学(第九版)》[6]中所述，并排除其他妊娠合并症。本研究经广东省妇幼保健院伦理委员会审查获批。所有产妇均以剖宫产的方式成功分娩，无胎膜早破及感染征象。剖宫产术前向产妇充分介绍本项目开展的情况、要求和风险，并签署书面知情同意书。

1.2 七氟醚吸入辅助硬膜外麻醉方法 产妇术前禁食≥8小时、禁水≥4小时，入手术室后予血氧饱和度(SpO2)与心电图(ECG)监测，桡动脉置管后行连续动脉测压，并进行血样采集。产妇均于L2～L3间隙行硬膜外神经阻滞麻醉，硬膜外麻醉药为0.75%罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司，100 mg/10 mL)复合0.000 05%舒芬太尼(荷兰RL Ankeveen公司，50 μg/mL)15～20毫升，采用温度觉和针刺法测定麻醉平面，使麻醉平面固定于T4～T6水平。麻醉平面固定后，E+S组产妇给予6%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，120 mL/瓶)+6 L/min纯氧吸入，监测呼气末七氟醚浓度，待呼吸末七氟醚浓度固定于3%时开始手术；E组产妇予以面罩吸入6 L/min的纯氧5 min以上后开始手术。准备切割子宫时，E+S组停止七氟醚吸入并加大吸入氧流量使七氟醚快速排出降至1%以下；E组则持续面罩吸入纯氧。

1.3 两组产妇外周血及胎盘组织中Hsp70检测 ①术前及胎儿娩出即刻抽取产妇动脉血1 mL，分离得血清，采用ELISA法检测产妇外周血中Hsp70。②胎盘娩出后留取约1 cm3大小的胎盘组织(剃去肉眼可见的胎膜、结缔组织与血管等)，将胎盘组织放入配置好的固定液中，常规脱水、包埋、切片，采用免疫组织化学法检测胎盘组织中Hsp70。

1.4 两组产妇术中情况、胎儿娩出后状况观察 ①记录两组产妇术中出血量、子宫收缩乏力例数、麻黄碱使用量、术中非低血压引起呕吐例数、呼吸抑制例数、胎儿娩出时间(从切子宫至胎儿娩出的时间)等术中情况；椎管内麻醉前/术前(T1)、椎管内诱导完毕后10 min(T2)、手术开始前即刻(T3)、胎儿娩出即刻(T4)，记录两组产妇的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。②记录胎儿娩出后1、5、10 min时的Apgar评分及脐动脉血pH值。

2 结果

2.1 两组产妇外周血及胎盘组织中Hsp70表达水平比较 E+S组产妇术前及胎儿娩出即刻外周血中Hsp70的表达水平分别为(3.75±0.94)ng/mL和(3.91±1.71)ng/mL，E组产妇术前及胎儿娩出即刻外周血中Hsp70的表达水平分别为(3.96±0.68)ng/mL和(5.77±1.25)ng/mL，两组相比，P<0.05。E+S组产妇胎盘组织中Hsp70的表达水平为2.342±0.320，E组产妇胎盘组织中Hsp70的表达水平为6.783±1.234，两组相比，P<0.05。

2.2 两组产妇术中情况、胎儿娩出后状况比较 E+S组产妇术中出血量(311.6±108.9)mL，子宫收缩乏力5例，麻黄碱使用量(6.1±1.5)mg，术中非低血压引起呕吐0例，呼吸抑制0例，胎儿娩出时间(345.6±59.7)s，T1、T2、T3、T4时MAP分别为(119.1±8.3)、(96.4±7.2)、(96.3±8.5)、(97.3±7.1)mmHg，HR分别为(79.0±7.4)、(81.0±9.4)、(85.0±8.4)、(80.0±8.4)次/min；E组产妇术中出血量(304.5±115.1)mL，子宫收缩乏力4例，麻黄碱使用量(5.6±2.3)mg，术中非低血压引起呕吐0例，呼吸抑制0例，胎儿娩出时间(335.1±65.0)s，E组产妇T1、T2、T3、T4时MAP分别为(120.1±7.9)、(99.0±8.1)、(102.5±9.7)、(98.9±8.9)mmHg，HR分别为(83.8±7.7)、(79.8±8.0)、(87.2±9.0)、(84.2±8.0)次/min；两组相比，P均>0.05；同组各时点之间MAP、HR相比，P均>0.05。E+S组胎儿出生后1、5、10 min时的Apgar评分分别为(7.18±0.67)、(7.78±1.15)、(9.03±0.36)分，脐动脉血pH值为7.21±0.34；E组胎儿娩出后1、5、10 min时的Apgar评分分别为(7.10±0.89)、(7.98±1.01)、(9.18±0.56)分，脐动脉血pH值为7.27±0.12；两组Apgar评分、脐动脉血pH值相比，P均>0.05。

3 讨论

子痫前期是产科复杂、危重且常见的疑难并发症，关于其病因及其发病机制的研究，至今仍停留在假说阶段。目前普遍认为妊娠期高血压疾病的发生是多种因素综合作用的结果，各种因素之间相互影响、相互作用、相互渗透。胎盘是孕期的特殊器官，对胎儿的生长和母体的孕期状况都有很大的影响。因此，众多学者对胎盘因素展开研究[7]，并认为孕期胎盘的病理状况与胎儿生长受限及子痫前期的发病均有密切的关联。部分研究[8，9]已经认识到，Hsp70在细胞凋亡、胎盘缺血、内皮损伤等导致子痫前期的发病过程中起到了关键的作用。因此，本研究将七氟醚在胎儿娩出前应用于子痫前期产妇的辅助麻醉，以观察其对产妇外周血、胎盘组织中Hsp70蛋白表达情况的影响，从而分析在子痫前期产妇剖宫产手术中使用七氟醚是否有益且安全。

七氟醚作为常用的吸入麻醉药物，国内外已将它应用于产科麻醉，适当的吸入浓度(2%～3.5%)不仅可安全用于产科全身麻醉，亦可用于先兆子痫的产妇[10]。结合我们前期研究[11]的结果,本研究中，我们仍然将七氟醚的浓度设定为3%。由于大于1%浓度的七氟醚可阻断平滑肌钙通道从而抑制子宫收缩，且其强度与剂量呈正相关关系[12]。因此，在切子宫下段时，我们通过加大潮气量和呼吸频率快速将七氟醚洗出，使其呼气末浓度降至1%以下。本研究结果显示，E+S组产妇子宫收缩乏力的比例及术中出血量并无显著增多。另外，本研究参照了唐小平等[13]的方法，即硬膜外联合七氟醚使用，为减少硬膜外麻醉效果不完善引起产妇的不适对结果产生的偏移，入选产妇所有麻醉平面均应达到T4～T6水平[14]。通过上述研究，我们得出结论：3%七氟醚联合硬膜外麻醉在剖宫产术胎儿娩出前使用是安全的，且对产妇循环无影响，对新生儿结局无影响。

Hsp70是热休克蛋白家族最保守、最重要同时也是在大多数生物中含量最多的一族。在多种应激情况下，诱导Hsp70合成可提高应激细胞的耐受力，加快正常蛋白质的合成。实验[15]已证明，Hsp70基因或相关基因在环境对血压的控制中起重要作用。研究[3]发现，Hsp70可能通过影响血管平滑肌的功能，从而在动物高血压的产生中起到关键的作用。亦有研究[16]推测，导致妊娠期高血压疾病的危险因素可能作为应激原诱导了血管细胞内的Hsp70表达增高。我们在前期研究[4]中发现，七氟醚用于剖宫产术的全身麻醉是安全有效的，并且能够减少母血Hsp70的浓度及胎盘组织Hsp70的表达。为了排除产妇临产启动对Hsp70与应激反应的干扰，本研究的研究对象均为未临产的产妇。本研究结果显示，七氟醚干预可以显著降低子痫前期产妇血清和胎盘组织中Hsp70的浓度。我们推测其原因可能是七氟醚的吸入有效抑制了应激反应的发生或传导过程，抑或在Hsp70的生成、转导或释放的过程中发挥了相应的作用，降低应激反应，从而使Hsp70表达下降。

综上所述，七氟醚辅助硬膜外麻醉可降低子痫前期产妇外周血与胎盘组织中Hsp70的表达，降低子痫前期产妇的应激反应。