分离自淋病患者分泌物的51株淋球菌药物敏感性观察

訾秋叶，吴丹，王俊霞，董森林，王艳青

(1 山西医科大学，太原030000；2 山西医科大学第二医院)

淋病是世界第二大性传播疾病，淋病奈瑟菌(简称淋球菌)是淋病的惟一病原体。2012年，世界卫生组织统计结果显示，年龄15～49岁之间的女性和男性中发现了7 830万例新的淋病病例[1]。淋球菌主要引起泌尿系统的化脓性炎症，对柱状上皮、移行上皮有特别的亲和力，因此在男性患者中可引起尿道炎、附睾炎、前列腺炎和不育等；对于女性而言，高达80%的淋球菌宫颈感染是无症状的，女性生殖道上行感染可引起盆腔炎，导致纤毛上皮的永久性损伤，可使异位妊娠、慢性盆腔疼痛和输卵管因子不孕的发生率增加。虽然淋球菌主要定植于泌尿生殖道上皮细胞，但当新生儿通过产道时，眼部被感染可引起新生儿淋菌性眼炎，这是导致发展中国家婴儿失明的主要原因[2]。同时，淋球菌感染导致泌尿系统黏膜的炎症，在一定程度上可增加HIV的感染率[3]。因此，淋病的治疗显得尤为重要，但随着抗菌药物的滥用，淋球菌的耐药已经成为全球关注的问题。在北美洲[4，5]、欧洲[6，7]、太平洋[8]国家已有了对淋球菌耐药的监测，为淋病的治疗用药提供了重大的帮助。同样，在我们国家的许多地区，如广东[9，10]、天津[11]等地也实施了对淋球菌的耐药监测,以了解我国淋球菌耐药情况，指导我国淋病的治疗方案。本研究观察了分离自淋病患者分泌物的51株淋球菌的药物敏感性，以期对临床用药进行指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月～2019年2月山西医科大学第二临床医学院收治的淋病患者51例，男49例、女2例，男性患者年龄15～55岁，女性患者年龄22、36岁。提取51例淋病患者的分泌物，分离出淋球菌株51株，均经革兰染色鉴定为淋球菌。男性患者取材方式为：男性患者尿道口可见白色脓性分泌物，憋尿2小时后，用男性拭子插入尿道口1～2 cm停留5 s取分泌物；女性患者取材方式为：先用蘸取无菌生理盐水的拭子拭去宫颈口的分泌物，再另用拭子插入宫颈口2～3 cm停留5～10 s取分泌物。

1.2 质控菌株、抗菌药物及试剂仪器 质控菌株ATCC49226由上海复祥生物科技公司提供。头孢曲松、头孢克肟、阿奇霉素、大观霉素购自北京泰泽嘉业科技发展有限公司，四环素、环丙沙星、青霉素购自北京索莱宝试剂公司。巧克力琼脂平板购自珠海贝索公司，GC琼脂粉(CM0367)购自OXOID公司，增菌剂购自艾礼生物试剂有限公司。

1.3 药物敏感性测定 使用倍比稀释法对7种常用抗菌药物进行稀释，得到所需工作液浓度梯度：头孢曲松、头孢克肟工作液浓度为200～0.4 mg/L共10个浓度梯度，阿奇霉素工作液浓度为12 800～0.8 mg/L共15个浓度梯度，四环素工作液浓度为6 400～200 mg/L共6个浓度梯度，大观霉素工作液浓度12 800～100 mg/L共8个浓度梯度，环丙沙星工作液浓度为1 600～0.8 mg/L共12个浓度梯度，青霉素工作液浓度为1 600～12.5 mg/L共8个浓度梯度。将收集的51株淋球菌和质控菌株ATCC49226采用琼脂稀释法进行药物敏感性测定，依据欧洲抗菌药敏感性试验委员会制定的抗菌药物最低抑菌浓度(MIC)标准进行结果判定，7种常用抗菌药物敏感性截点见表1。

表1 7种常用抗菌药物敏感性截点

注：TRNG为质粒介导的高度耐四环素淋球菌。

2 结果

51株淋球菌对头孢曲松耐药率为0(0/51)、低敏率为3.92%(2/51)、敏感率为96.08%(49/51)，对头孢克肟耐药率为0(0/51)、低敏率为13.73%(7/51)、敏感率为86.27%(44/51)，对阿奇霉素耐药率为3.92%(2/51)、低敏率为21.57%(11/51)、敏感率为74.51%(38/51)，对四环素耐药率为31.37%(16/51)、低敏率为62.75%(32/51)、敏感率为5.88%(3/51)，对大观霉素耐药率为7.84%(4/51)、低敏率为19.61%(10/51)、敏感率为72.55%(37/51)，对环丙沙星及青霉素耐药率均为100%(51/51)。

3 讨论

淋球菌的耐药性随着时间、地区的变化会有很大的不同，这与当地抗菌药物的应用及性生活方式有很大关系[12～14]。2010年数据[15]显示，不同国家淋球菌对阿奇霉素的耐药率差异很大，柬埔寨和印度等国的耐药率为0至1%，而在蒙古为34%；同时淋球菌对头孢曲松敏感率降低的报道也不同，新加坡为1.3%，印度为10.8%，日本为20.3%，韩国为29.3%。另外，报道[14]显示，淋球菌的耐药率随时间呈逐年上升趋势，如加拿大淋球菌对阿奇霉素的耐药率从2011年的0.4%上升到2014年的2.3%。因此，定期监测淋球菌的耐药状况，能更好地把握淋球菌的耐药现状及耐药趋势，指导医师临床用药。

本研究对太原地区2018年2月～2019年2月临床分离的淋球菌株进行药物敏感性测定，结果显示51株淋球菌对环丙沙星、青霉素的耐药率均为100%，对四环素的耐药率为31.37%，三者均有较高的耐药率，已不再适合淋病的临床治疗，这与淋球菌的全国甚至全球的耐药情况相一致。环丙沙星、青霉素全部耐药，这可能与此类抗菌药物广泛应用有关，也可能与标本量较少有关。四环素耐药率也已达到一个很高的程度，应定期监测其药物敏感性，进一步分析耐药的原因，以防止耐药菌株在本地区流行。有报道[16]显示，部分淋球菌对环丙沙星的耐药性可能是由于GyrA的91和95位的氨基酸被取代所造成，需进一步研究。

大观霉素对口咽部淋球菌感染治疗欠佳，因此治疗淋球菌很少使用大观霉素，特别是在男同性恋人群中，其作为治疗淋病的二线用药，主要用于对青霉素、四环素等耐药菌株引起的感染。2013年，挪威、西班牙报道了大观霉素的耐药菌株[17,18]。本研究结果显示，淋球菌对大观霉素的敏感率为72.55%，但耐药率达7.84%，需引起重视。

头孢类抗菌药物属于治疗淋病的一线用药，治疗淋病的首选药物是头孢曲松，在世界各地应用比较广泛，但近些年世界各地逐渐报道了头孢耐药淋球菌株的出现。2009年，在日本发现了第一个对头孢曲松具有高度耐药的淋球菌菌株，澳大利亚、法国也相继发现了头孢的低敏株甚至耐药菌株[19，20]。我国广东地区监测显示，头孢曲松对淋球菌的MIC呈现逐年上升趋势，需引起重视[21]。太原地区目前尚未发现对头孢曲松、头孢克肟的耐药淋球菌株，但出现了低敏株。虽然头孢曲松、头孢克肟目前依然适合太原地区淋球菌的治疗，但是随着低敏株的出现，临床用药时要注意用药规范，且要密切监测药物敏感性，以尽快发现新的耐药菌株，更换治疗方法。

阿奇霉素属大环内酯类抗菌药物，对支原体、衣原体感染的治疗属于优选用药，因此在临床上应用比较广泛,这可能也是造成阿奇霉素出现耐药株的原因之一。本研究结果显示，阿奇霉素耐药率是3.92%，敏感率是74.51%。淋球菌对阿奇霉素的耐药性已成为全球重要的公共卫生问题，高水平的阿奇霉素耐药分离株频繁出现。部分学者认为，高水平的耐阿奇霉素是由23S rRNA基因的第2 059位突变等位基因引起的[22]。在我国安徽[23]、天津[11]、浙江[24]已出现阿奇霉素耐药的情况，在山西地区也有发现，因此也应继续对阿奇霉素进行耐药监测。

太原地区之前尚未对淋球菌进行耐药监测，由于缺乏之前年份的数据，我们尚不能确定太原地区淋球菌对这7种常用抗菌药物的敏感性及耐药趋势，这也是本研究的不足之处。因此，应继续对太原地区淋球菌的药物敏感性进行监测，以进一步了解淋球菌的耐药趋势及流行方向，为我们今后的临床治疗提供可靠的依据。

综上所述，太原地区淋球菌已不适合用环丙沙星、青霉素、四环素、大观霉素进行治疗，而头孢曲松、头孢克肟、阿奇霉素仍然适合太原地区淋球菌的治疗。