RDW、NLR对急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后左心室收缩功能的预测价值

邢小卫，张行谦，刘玉胜，王欣，李文元

(1山东大学第二医院，济南250033;2莘县人民医院)

近年来，急性心肌梗死(AMI)发病率逐年增高，严重威胁着人类的生命健康。AMI后并发心力衰竭是影响患者预后的最常见原因。红细胞分布宽度(RDW)和中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)与AMI患者心血管不良预后密切相关[1，2]。RDW是反映红细胞体积异质性的参数，用红细胞体积大小的变异系数来表示，RDW增高是急性冠状动脉综合征、心力衰竭以及其他心血管疾病患者心血管不良事件增加的独立预测因子[1]。NLR是心血管疾病的经典炎症标志物，可用来预测急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的长期预后[3]。本研究观察了入院时早期检测RDW、NLR与急性前壁STEMI患者行急诊PCI术后左心室收缩功能的关系，从而寻找一种早期预测患者心功能的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2015年1月～2018年1月收治的STEMI患者186例，男125例、女61例，年龄(56±11)岁。合并糖尿病66例、高血压105例。入选标准：STEMI症状发作6 h以内就诊并行急症PCI治疗，罪犯血管为左前降支近段或中段闭塞，行急症PCI术后血流恢复为TIMI 3级[4]。排除标准：既往有心肌梗死、血运重建、心力衰竭、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病史；AMI伴心源性休克；PCI术前行溶栓治疗；合并活动性感染、癌症、血液病、肾功能衰竭、贫血、怀孕等。入院时行冠状动脉造影检查显示，罪犯血管位于左前降支近段118例、中段68例，TIMI血流0级154例、1级22例、2级10例。本研究通过山东大学第二医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 RDW、NLR检测 采集患者入院时的外周静脉血，采用迈瑞6800全自动血液细胞分析仪检测RDW及中性粒细胞、淋巴细胞计数，计算NLR。

1.3 左心室收缩功能评价 PCI术后24～48 h行超声心动图检测，采用Simpson检测左心室射血分数(LVEF)，以LVEF<50%诊断为左心室收缩功能障碍。

2 结果

2.1 左心室收缩功能障碍评价结果 左心室收缩功能障碍84例，左心室收缩功能正常102例。二者性别、年龄、糖尿病、高血压、罪犯血管位置、TIMI血流分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 有无左心室收缩功能障碍患者的RDW、NLR比较 左心室收缩功能障碍患者的RDW、NLR均高于左心室收缩功能正常者(P均<0.01)。见表1。

表1 有无左心室收缩功能障碍患者的RDW、NLR比较

注：与左心室收缩功能正常者比较，*P<0.01。

2.3 RDW、NLR与术后左心室功能障碍的相关性 多元Logistic回归模型分析显示，RDW(OR=1.678，95%CI为1.103～2.897，P=0.013)、NLR(OR=1.476，95%CI为1.019～2.546，P=0.017)与左心室功能障碍有明显的相关性。

2.4 RDW和NLR对PCI术后左心室收缩功能障碍的预测价值 应用RDW以敏感度(即真阳性率)为纵坐标、1-特异度(即假阳性率)为横坐标绘制ROC曲线，得出AUC为0.777，临界值12.60%；应用NLR做出ROC曲线下面积为0.856，临界值3.43。见图1。

图1 RDW和NLR预测PCI术后左心室收缩功能障碍的ROC曲线

3 讨论

STEMI患者PCI术后常见的严重并发症即为左心室收缩功能障碍，尽早了解术后心功能情况可以帮助医生及时采用改善心力衰竭的药物治疗以及评估预后。虽然心脏彩超是心功能评价的金标准，但很多时候不能做到及时有效。研究表明，RDW和NLR可以预测STEMI近期和远期心血管不良事件的发生率[5，6]。Uyarel等[7]报道，在接受急诊PCI治疗的STEMI患者中，入院时高RDW水平与住院病死率、远期发生反复心衰、住院次数增加、远期病死率增加相关。张清等[8]报道，AMI患者中RDW水平明显增高，RDW水平与临床预后相关，高RDW水平可作为AMI患者近期、远期心血管不良事件的独立预测因子。Cho等[9]报道，入院早期高NLR与STEMI患者发生院内主要心血管不良事件相关，可作为STEMI患者发生院内死亡的独立危险因素。Shen等[10]报道，NLR是STEMI患者长期病死率增加的独立预测因子。以上研究中RDW、NLR的测量时间为入院即刻或入院后3～4 d，本研究的测量时间在入院开始应用任何药物之前，因为RDW、中性粒细胞和淋巴细胞可能会受到手术、药物的影响。

关于RDW、NLR与前壁STEMI患者行急症PCI手术之后左心室收缩功能之间的关系，以往研究少见报道。本研究分析了首次发作STEMI的患者入院时的RDW和NLR与PCI术后左心室收缩功能障碍的关系，结果显示，AMI后左心室收缩功能障碍患者入院时RDW和NLR水平高于左心室收缩功能正常者。我们认为，RDW和NLR水平升高可能反映冠状动脉的炎症反应加剧，导致患者冠状动脉微循环灌注恶化，从而导致左心室收缩功能下降。进一步行ROC曲线分析表明，RDW和NLR对STEMI患者PCI术后左心室收缩功能障碍均有一定的预测价值。

RDW反映循环血液当中红细胞体积的异质性，RDW升高通常见于红细胞破坏增加或无效红细胞生成增多，如溶血、铁、维生素B12和叶酸缺乏，这些破环的或新生的红细胞与体内已存在的红细胞体积存在差异，因此RDW水平会增加[11]。RDW与心血管事件发生的根本机制尚未完全明确。炎症、氧化应激和神经内分泌激活在动脉粥样硬化、斑块破裂、AMI患者病理生理发生机制、梗死后左心室重构过程中发挥重要作用[12]。炎症、氧化应激、神经内分泌激活可能导致RDW水平升高[13]。其可能的机制如下：①AMI患者伴随大量炎症细胞因子生成，炎症细胞因子可以抑制红细胞成熟，导致较多不成熟的红细胞进入外周循环，进而引起RDW升高；②AMI患者处于严重的氧化应激状态，患者处于疼痛、焦虑状态，此时机体为高代谢状态，同时营养摄入不足导致造血原料不足，进而导致贫血及RDW水平增加；③AMI可导致神经内分泌系统激活，循环中缩血管物质增加，肾血管收缩、缺血而导致促红细胞生成素合成下降。有研究表明，AMI患者TnI水平与RDW水平呈正相关，心肌坏死程度越重，炎症反应、氧化应激反应、神经内分泌系统激活越严重，因此RDW水平越高[14]。同时潜在的炎症、氧化应激伴随着左心室重构过程，更多的心肌坏死导致更严重的左心室功能下降，炎症反应、氧化应激亦越严重，患者的RDW水平亦越高。最新研究表明，RDW与AMI患者心血管事件增加有显著相关性，RDW可以作为STEMI患者诊断、监测病情变化的一个简单标记物[15]。

中性粒细胞是白细胞的重要组成部分，是动脉粥样硬化发生发展过程的重要炎症因子。中性粒细胞可以释放髓过氧化物酶、蛋白水解酶和活性氧化物，促进动脉粥样硬化斑块的破裂[16]。中性粒细胞活化产生大量炎症介质，影响微循环，调节炎症对组织损伤的反应[17]。在AMI急性期，中性粒细胞升高通常与冠状动脉炎症、心肌梗死范围相关。Akpek等[18]报道，中性粒细胞计数增加与AMI面积大、机械并发症增多、病死率增加显著相关。在急性心肌梗死时，机体处于应激状态，强烈的应激反应引起循环中类固醇激素含量增加，增高的皮质醇会诱发淋巴细胞凋亡，导致淋巴细胞计数减少[7]。在AMI患者中，淋巴细胞减少与心肌坏死程度高、LVEF低、病死率增高相关。NLR将中性粒细胞与淋巴细胞相组合，NLR升高可以作为AMI近期、远期预后不良的独立预测因子，比单一炎症标志物的预测价值更高。NLR检测方便、快捷、廉价，是具有高性价比的预测AMI患者住院和长期预后的因子。

综上所述，入院时RDW和NLR水平升高与STEMI患者PCI术后左心室收缩功能障碍有明显的相关性，入院时检测RDW和NLR可以早期预测左心室收缩功能障碍。