改良CHS评分在急性ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉病变评价中的应用

李雁卓，许业灏，郭琰，马骏，邓锦清，黄江明，王瑶，徐琳

(中国人民解放军南部战区总医院，广州510010)

冠心病是威胁心血管健康的最主要疾病之一。健康的生活方式是冠心病二级预防的重要手段，对防治心血管疾病具有重要作用。2010年美国心脏协会(AHA)提出了心血管健康的定义，包括健康行为(体质量指数、运动锻炼、健康饮食、吸烟情况)和健康因素(血压、空腹血糖、总胆固醇)共7项内容[1～3]。Huffman等[4]根据心血管健康定义提出了理想心血管健康行为和因素评分(CHS)，旨在通过该评分从整体评估个体心血管健康水平。研究证实，心血管健康指标与动脉粥样硬化、心脑血管事件发生率、全因死亡事件呈负相关[5]。本研究参照胡大一教授提出的心血管健康标准，对CHS评分进行改良，分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者冠状动脉病变程度与改良的CHS评分的关系，旨在为临床上防治动脉粥样硬化性心血管疾病提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2016年5月～2017年5月行冠状动脉造影的STEMI患者388例，其中男330例、女58例，年龄18～75(56.2±10.3)岁，BMI(24.55±3.40)kg/m2，合并高血压173例、糖尿病172例，吸烟285例。入选标准：年龄18～75岁；STEMI诊断符合ACC/AHA发布的指南中的诊断标准，缺血性胸痛30 min以上，伴有心电图相邻两个以上导联ST段抬高0.1 mV(胸前导联0.2 mV)以上，心肌酶升高。排除标准：既往心肌梗死或支架植入史；严重贫血、甲亢、自身免疫性疾病；心肌病、风湿性瓣膜病和先天性心脏病。本研究经我院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2 改良的CHS评价 参考胡大一教授提出的心血管健康标准，将AHA心血管健康定义中的蔬菜摄入量改为食盐摄入量；BMI界限值参考《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中的标准；调整运动的定义标准。健康行为：①理想吸烟情况：不吸烟(从未吸烟者或戒烟超过20年)；②理想BMI：<25 kg/m2；③理想体育锻炼：运动量≥80 min/周；④低盐饮食：<6 g/d。健康因素：①理想总胆固醇(TC)：非药物治疗情况下TC<5.18 mmol/L；②理想血压：无高血压病史、非药物治疗情况下收缩压<120 mmHg、舒张压<80 mmHg；③理想空腹血糖(FBG)：无糖尿病史、非药物治疗情况下FBG<6.1 mmol/L。符合理想状态为1分，不符合为0分，得出CHS。根据改良的CHS将患者分为低分组(0～3分)和高分组(4～7分)。

1.3 冠状动脉病变程度评价 根据冠状动脉造影检查结果进行评价。冠状动脉病变血管数：右冠状动脉(RCA)、回旋支(LCX)、前降支(LAD)中任何一支狭窄≥50%为有意义病变，锐缘支病变、对角支病变归为LAD，钝缘支病变归为LCX；左主干(LM)病变视为双支病变，同时合并RCA病变则为三支病变。冠状动脉病变狭窄严重程度采用Gensini积分进行评价：将病变血管分为LM、LAD、LCX和RCA；对血管狭窄程度进行定义，狭窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、完全闭塞分别计1、2、4、8、16、32分；不同节段冠状动脉的积分乘以对应系数，LM×5，LAD近段×2.5，中段×1.5，远段×1，第一对角支×1，第二对角支×0.5，LCX近段×2.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5，RCA和后降支均×1。最终积分为各支血管积分之和。

2 结果

2.1 CHS评价结果 388例患者的平均CHS为3.7分，其中1分15例、2分45例、3分117例、4分114例、5分76例、6分17例、7分4例。低分组177例，高分组211例。两组性别、年龄、吸烟情况、血清肌酐水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，低分组BMI、FBG、甘油三酯(TG)、TC、低密度脂蛋白(LDL)水平均高于高分组，合并高血压、糖尿病的比例高于高分组(P<0.05或<0.01)。

2.2 不同CHS患者的冠状动脉病变情况比较 CHS低分组Gensini评分为(80.2±34.8)分，高分组为(46.8±25.1)分，低分组Gensini评分高于高分组(P<0.01)。低分组冠状动脉病变中三支病变发生率、前降支病变发生率均高于高分组(P均<0.01)。见表1。

表1 不同CHS患者的冠状动脉病变情况比较[例(%)]

2.3 CHS与Gensini评分的关系 模型Ⅰ以Gensini评分作为因变量，CHS作为自变量代入线性回归模型Ⅰ，结果显示，CHS每增加1分，Gensini评分减少15.444(B=-15.444，P<0.001)；校正年龄、性别、高血压和糖尿病的模型Ⅱ结果显示，CHS每增加1分，Gensini评分减少17.935(B=-17.935，P<0.001)；进一步校正BMI、血糖、TG、HDL、LDL、吸烟的模型Ⅲ结果显示，CHS每增加1分，Gensini评分减少20.045(B=-20.045，P<0.001)。在校正不同因素的三个模型中，CHS均与Gensini评分呈线性负相关，CHS分值越高，Gensini评分越小。见表2。

表2 影响冠状动脉病变Gensini评分的多元线性回归分析结果

注：*为调整R2=0.32。

2.4 CHS对冠状动脉病变程度的评价价值 模型Ⅰ以Gensini评分作为应变量(Gensini评分>60分赋值为1，Gensini评分≤60分赋值为0)，以CHS为自变量(1分和7分例数较少，故将1、2分归入一组，6、7分归入一组，以1～2分组为参照)，进行单因素Logistic回归分析；模型Ⅱ为在模型Ⅰ的基础上校正了年龄、性别、高血压病、糖尿病因素；模型Ⅲ则是在模型Ⅱ的基础上进一步校正了BMI、血糖、TG、HDL、LDL、吸烟因素。结果均显示，随着CHS升高，发生高Gensini评分的风险值逐渐降低。见表3。

表3 影响Gensini评分的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

据WHO报告，21世纪初期心血管疾病的病死率占发达国家总病死率的50%，占发展中国家总病死率的25%。《中国心血管病报告2016》[6]推算当前我国心血管病患病人数约为2.9亿，已超越肿瘤和其他疾病，其患病率和病死率仍处于上升阶段，给社会和经济发展造成沉重负担。研究已证实，减肥、戒烟、降压、降脂、限盐等心血管健康行为对心脑血管系统具有保护作用。健康的生活方式是冠心病二级预防的重要手段，对防治动脉粥样硬化性心血管疾病具有重要作用，控制危险因素可以降低动脉粥样硬化所致的冠心病和脑卒中的发病率。

虽然此前没有CHS对冠状动脉病变程度影响的报道，但已有很多关于肥胖、运动锻炼、食盐摄入、高血压、糖尿病、高脂血症等心血管健康指标影响动脉粥样硬化的报道。动物实验表明，高盐高脂喂养可致大鼠血压升高、诱发动脉粥样硬化[7]。刘广顺等[8]通过病例对照研究发现，中心性肥胖患者的高血压、高血糖、高血脂发生率与颈动脉粥样硬化斑块检出率相关，明显高于健康组。Raitakari等[9]对2 229例24～39岁的白种人进行研究，发现心血管危险因素(血压、BMI、吸烟、空腹血糖等)均与颈动脉内膜中膜厚度呈负相关。我们的前期研究发现，24 h血压变异性评分及冷加压试验下的短时血压变异性可用于评估、预测高血压患者的早期动脉粥样硬化损害[10，11]。这些因素都有可能加重动脉粥样硬化。本研究探讨了STEMI患者的CHS评分与冠状动脉病变Gensini评分、血管病变数目、罪犯血管是否为前降支的关系，结果显示，改良的CHS评分与Gensini评分呈负相关；在校正潜在混杂因素后，CHS每增加1分，Gensini评分下降15～20分。证实CHS是冠状动脉病变严重程度的独立影响因素。多因素Logistic回归分析结果显示，随着CHS升高，发生高Gensini评分的风险值逐渐降低。

研究显示，在不同年龄段人群中，理想心血管健康水平均偏低。本研究中STEMI人群的平均CHS仅为3.7分，具备全部7项理想心血管健康指标者仅4例，虽然这并不能外推至所有人群，但由此可见心血管健康行为和因素还未引起足够的重视。要改善全民心血管健康状况需要提高人们的健康意识，了解理想心血管健康指标能够改善靶器官损害、提高心血管适应性等状况。

本研究存在一定的局限性：首先，我们没有完全按照AHA2010心血管健康指标，由于蔬菜摄入量难以定量，我们以食盐摄入量替代，且关于运动量及食盐摄入量的数据收集是基于研究对象填写的调查问卷，可能存在一定的记忆偏差，影响结果可靠性；其次，研究对象大部分为男性，男女比例及冠心病发病率不均衡可能会对结果有一定影响，研究结果能否推广到所有人群有待进一步验证；另外，健康行为和因素对冠状动脉粥样硬化的影响是长期的发展过程，一次造影结果难以反映出冠状动脉粥样硬化的发展过程。

综上所述，改良的CHS评分与STEMI患者冠状动脉病变严重程度呈明显负相关。因而理想的心血管健康行为和因素可能是通过减缓动脉粥样硬化、降低冠心病的发病率，从而降低心血管事件发生率和靶器官损害。