经皮腰椎椎间孔镜技术治疗症状性邻近节段退变的疗效分析

王雪鹏 李茂强 边振宇 侯长举 周少波 朱六龙*

邻近节段退变（ASD）泛指腰椎融合术后手术节段的上方或下方出现椎间盘及小关节等退变，其发病机制尚未完全明确［1］。影像学上ASD出现在腰椎融合术后难以避免［2］。合并有神经症状或体征的ASD，又称邻近节段退变病或症状性ASD［3］。若症状性ASD 患者腰腿部症状多次复发，又经严格保守治疗无效时，可考虑再次手术治疗。而初次开放手术所致瘢痕组织，为再次进行腰椎开放翻修手术带来困难。经皮腰椎椎间孔镜技术（PTED）已经集合髓核摘除术、椎间孔成形术及关节突成形术，其适应证也从单纯腰椎间盘突出，发展到部分轻中度腰椎管狭窄症［4］。本文探讨PTED治疗症状性ASD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年7月至2016年6月本院因腰椎后路椎间融合内固定术后出现症状性ASD并接受PTED手术患者18例，其中男10例，女8例；年龄42～83岁，平均年龄（58.7±13.1）岁。患者均签署知情同意书。初次手术的融合节段单节段15例（L3～41 例，L4～58 例，L5～S16 例）、双节 段 3 例（L3～51 例，L4～S12例）。所有患者PTED术前均行腰椎正侧位、过伸过屈位X线片及腰椎MRI。其中，头侧ASD 7例，尾侧ASD 9例，头侧和尾侧均有明显影像学髓核突出或椎管狭窄2例；表现为邻近节段单纯腰椎间盘突出12例、邻近节段轻度腰椎管狭窄或双侧神经根管压迫症状6例。腰椎后路椎间融合术后2～13年，平均4.8年。纳入标准：（1）曾行腰椎后路椎间融合术并植入内固定物；（2）首次手术后无症状间歇期＞6个月，影像学检查显示腰椎融合节段稳定，相邻节段出现腰椎间盘突出或轻度腰椎管狭窄；（3）单侧或双侧下肢放射痛、麻木，直腿抬高试验阳性；或出现间歇性跛行症状，上述症状、体征需与影像学检查相吻合；（4）严格保守治疗3～6个月无效。排除标准：（1）存在活动性感染或先天性侧凸畸形患者；（2）腰椎正侧位、过伸过屈位X线片表现为明显的腰椎节段不稳，如椎间高度丢失＞20%；滑移＞3 mm；过伸过屈位相邻椎体角度变化＞10°；（3）腰椎MRI或CT提示邻近节段为重度椎管狭窄，或以中央型狭窄为主；（4）合并严重的糖尿病等代谢类疾病，合并神经、精神类疾病无法配合局麻手术或无法完成随访。

1.2 手术方法 手术在局部麻醉下完成，术中注意与患者进行交流，对话内容包括穿刺时有无下肢放射痛，椎间盘造影时有无诱发疼痛，神经根减压后下肢疼痛症状有无缓解等。参考患者症状、体征及MRI、CT等影像资料，反复核对病变间隙。置患者于俯卧位，在C型臂X线机荧屏监视下确定穿刺椎间盘平行线，沿脊柱后正中线8～14cm在术侧标记平行线，依据体型胖瘦选择平行线距离，C型臂X线机正位荧屏监视下沿椎间隙水平线向头侧倾斜，确定经椎间孔的斜线，该线与椎间隙平行线的交点即为穿刺进针点。常规消毒铺巾，以1%利多卡因对穿刺点皮肤及皮下筋膜行局部浸润麻醉后，在C型臂X线机荧屏监视下，将穿刺针逐层穿刺至下位椎体的上关节突肩部时，再对关节突关节行局部浸润麻醉。沿穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝作长约0.7cm的皮肤切口，逐级置入扩张导管，然后置入TOM针。TOM针正位位于棘突连线或者旁侧位置，侧位位于椎体后缘连线上或靶向位置。用3级环锯逐级打磨相应上关节突前上部，以扩大椎间孔，随后插入直径7.5mm的工作套管，X线荧屏监视工作套管位置良好后，置入椎间孔镜，打开影像系统，调整工作通道及镜头方向，探查椎管。用髓核钳摘除突出的髓核组织，低温射频消融椎间盘内残余的髓核组织，显露神经根及硬膜囊，并行纤维环成形。遇到椎间孔及侧隐窝狭窄较重者，可利用磨钻或环锯切除部分上关节突，清除邻近部位增生的黄韧带、骨赘等行椎间孔成形。全程松解神经根入口至出口，直至镜下可见硬膜囊随患者呼吸搏动，神经根完全松弛无压迫，双极射频消融仔细止血，缝合皮肤。

1.3 术后处理 术后酌情予抗感染、消肿、止痛等对症治疗，卧床24h后，可在腰围保护下适度下床活动，但仍以卧床休息为主。指导患者行腰背肌等长肌力锻炼，提高患者腰椎稳定性。出院后需佩戴腰围达6周，不限制活动，但要避免重体力劳动和剧烈运动。

1.4 观察指标 分别于术前、术后第1d、1个月、6个月及1年时对患者腰部、下肢进行疼痛视觉模拟评分（VAS），评估术后患者腰腿疼痛缓解的情况，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者腰椎功能改善情况。术后1年末次随访时以改良Macnab标准评价临床疗效：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，手术前、后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间40～85min，平均55min；出血量5～25ml，平均10ml；住院时间4～14 d，平均7d。所有患者随访12～24个月，平均13.5个月。本组患者无一例出现椎间隙感染、椎旁血肿形成、神经根损伤、硬脊膜撕裂等并发症。根据改良MacNab 标准评估临床疗效，优7例、良8例、可2例、差1例；术后1年优良率83.3%。效果不甚理想的3例中为双节段融合病例并发双侧神经症状2例，或单节段融合病例但头端、尾端节段均出现明显退变1例。术前术后VAS评分及ODI指数比较见表1。

表1 患者术前术后VAS评分及ODI指数比较（±s）

表1 患者术前术后VAS评分及ODI指数比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.01

指标 术前 术后1d 术后1个月 术后6个月 术后1年腰部VAS 6.62±1.33 3.67±1.24* 2.58±1.31* 2.19±1.26* 1.79±1.17*腿部VAS 8.42±1.71 2.65±1.24* 2.32±0.95* 1.82±0.82* 1.53±0.67*ODI 73.2±16.2 53.3±13.6* 33.4±13.3* 23.1±11.4* 18.7±12.7*

3 讨论

腰椎后路椎间融合术广泛应用于退变性腰椎不稳、腰椎管狭窄及先天性畸形的矫形［5］。ASD是脊柱融合术后常见的并发症［6］。ASD包括影像学ASD和症状性ASD。在文献报道中，影像学和症状性ASD的发生率分别达到 34%～92% 和 14%～19.2%［7-8］。传统观点认为ASD是脊柱融合术后应力改变导致退变加速所致，但也有另一派观点认为ASD是脊柱退变的自然病程，手术本身并不会加速ASD进展［9］。影像学ASD发生率高，但多数不伴有临床症状，可以暂时不予处理。对于症状性ASD的治疗却是临床上的一个难题。过去ASD 患者手术治疗只能选择再次开放翻修手术，手术方式包括扩大减压、辅助内固定及进一步延长融合节段等［10］。开放翻修手术创伤大，术中面对初次手术形成的瘢痕粘连，故发生神经根损伤、硬膜囊撕裂的风险可能会明显增加。

1983年，Kambin等首先开始尝试在椎间孔入路下使用内窥镜进行脊柱微创手术［11］。PTED已经从Yeung等创造的YESS（Yeung Endoscopy Spine System）技术，发展到Hoogland等开发的TESSYS（Transforaminal Endoscopic Spine System）技术，还有不同学者在后者基础上进行技术细节创新，提出较多改良置管和减压方式［12］。均是利用磨钻或环钻扩大椎间孔，建立工作通道以进入椎管内，通过“outside-in”方式切除病变椎间盘，再进行硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口等处的探查和减压。PTED适应证从过去处理腰椎间盘突出的单纯摘除术发展到如今的关节突切除术、椎间孔成形术、侧隐窝减压术等［13］。尽管，ASD表现方式多种多样，但除少数表现为腰椎节段不稳定外，多数患者仍表现为轻至中度的腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症状。这为PTED应用于症状性ASD的治疗奠定理论和技术基础。

本资料结果显示，经微创手术治疗后患者症状改善明显，VAS、ODI评分均较术前明显改善。根据改良MacNab 标准评估临床疗效，除1例单节段融合，头端、尾端节段均出现明显退变的患者经过PTED不理想，再行开放翻修手术，所有患者术后1年总优良率83.3%。本组病例中术后并未见神经根损伤、椎间隙感染、硬膜囊破裂、脑脊液漏、腹腔脏器损伤、血管损伤、导针断裂等问题。与开放翻修手术比较，PTED具有更突出的优势。该手术采用逐级扩张通道，在进入手术操作区时不伤及棘突、椎板等骨性结构，充分保留腰椎后方韧带复合体，维持腰椎的相对稳定性，减少术后疼痛，缩短住院和卧床时间。从侧后方椎间孔入路，避开初次手术形成的瘢痕粘连区域，不增加二次手术难度。手术在局部麻醉下完成，术中可与患者全程沟通交流，可以及时调整减压操作，防止对马尾神经及神经根的损伤。

保证PTED治疗ASD效果的关键除术者娴熟的操作技巧外，还应合理把握适应证。PTED在狭小的通道下进行操作，可到达的病变靶点及操作空间有限，禁用于严重的腰椎不稳、严重椎管内粘连等［14］。腰椎管狭窄症也是相对禁忌之一，对于严重椎管狭窄或中央型椎管狭窄患者，PTED效果不佳［15］。本组纳入患者多为相邻节段出现单纯腰椎间盘突出或轻度腰椎管狭窄者。作者认为，术前为多节段融合固定，单节段融合并发双侧根性神经症状，或单节段融合病例，但头端、尾端节段均出现明显退变的患者效果也不甚理想。

综上所述，腰椎椎间融合术后症状性ASD的治疗比较困难。与传统开放翻修手术相比，PTED技术具有更突出的优势。其从侧后方入路避开初次手术所形成的瘢痕粘连组织区域，不破坏椎板和后方韧带复合体而引起医源性不稳。手术在局部麻醉下完成，可在镜下直接对脊髓及神经根进行减压。应用PTED治疗腰椎融合术后症状性ASD的患者还具有创伤小、手术时间短、恢复快、术后并发症少等优点。