糖尿病肾病患者血清ACA、IL-6、NGAL水平变化及意义

沈漪萍，沈轩宇

(四川省中西医结合医院，成都 610041)

糖尿病肾病(DKD)是慢性高血糖未得到有效控制所致的肾脏损害，是糖尿病患者仅次于心、脑血管疾病的严重并发症[1,2]。随着居民糖尿病患病率的升高，DKD发病率呈逐渐增加趋势，现已成为终末期肾病首要发病原因[3]。DKD发病隐匿，早期缺乏特异性临床症状和体征，很多患者确诊时病程无法逆转。及时发现DKD高危因素并采取针对性干预措施，或者早期诊断DKD并制定个体化治疗方案，对改善糖尿病患者预后，提高生命质量均有价值。研究表明[4]，免疫反应、炎症性反应介导了DKD的发生发展。抗心磷脂抗体(ACA)是一种参与自身免疫异常反应的自身免疫性抗体，主要参与血栓形成、血小板减少等过程，与系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病密切相关[5,6]。IL-6是由淋巴细胞、巨噬细胞等合成并分泌的免疫调节细胞因子，参与了不同疾病的慢性炎症反应性过程[7]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)是脂质运载家族成员之一，参与胚胎发育、细胞分化和凋亡等生理过程，以及炎症免疫应答、肿瘤发生发展等病理过程[8]。2016年7月～2018年5月，我们检测了DKD患者血清ACA、IL-6、NGAL水平，旨在探讨其在DKD发病过程中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年7月～2018年5月四川省中西医结合医院肾脏内科收治的129例DKD患者为研究对象，纳入标准：①符合2014版《糖尿病肾病防治专家共识》[9]中关于糖尿病肾病的诊断标准；②首次确诊；③纳入研究前未接受任何药物治疗，如糖尿病激素。排除标准：①孕产妇及哺乳期的妇女；②心脏功能不全者；③肝、肾功能障碍者；④急、慢性感染性疾病患者；⑤糖尿病急性并发症患者；⑥自身免疫性疾病患者；⑦恶性肿瘤患者；⑧原发性高血压、甲亢、甲减患者等。参照《慢性肾脏疾病评估与管理临床实践指南》(2012年)[10]中估算肾小球滤过率(eGFR)>60 mL/(min·1.73 m2)时，根据尿清蛋白肌酐比值(ACR)将其分为三组，ACR≥30 mg/g且<300 mg/g时为微量清蛋白尿组(A组)，ACR≥300 mg/g时为临床蛋白尿组(B组)，eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)为慢性肾衰期组(C组)。其中A组34例，男22例、女12例，年龄43～79(62.83±9.25)岁。B组42例，男27例、女15例，年龄47～75(60.79±10.35)岁。C组53例，男31例、女22例，年龄46～78(62.27±11.13)岁。并于同期随机选取50例ACR<30 mg/g的单纯Ⅱ型糖尿病患者为D组，其中男31例、女19例，年龄43～76(59.88±12.97)岁。四组患者性别构成比、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。研究对象及家属均知情同意并签署知情同意书，该研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2 血清ACA、IL-6、NGAL、胱抑素C(CysC)、肌酐(Scr)检测 收集各组患者入院时空腹肘静脉血5 mL，2 000 r/min离心10 min，将血清保存在-80 ℃冰箱中，留待检测。采用酶联免疫吸附法测定血清ACA(免疫学分型：IgG、IgA、IgM)，以及血清IL-6水平，采用乳胶增强免疫比浊法检测血清NGAL水平，操作过程中严格按照试剂盒上的说明进行；采用全自动生化分析仪测定Scr；采用胶体金增强免疫法测定CysC。

2 结果

2.1 各组患者肾功能指标比较 见表1。

表1 各组患者肾功能指标比较

注：与D组比较，△P<0.05；与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

2.2 各组患者血清ACA、IL-6、NGAL水平比较 见表2。

表2 各组患者血清ACA、IL-6、NGAL水平比较

注：与D组比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05；与B组比较，△P<0.05。

2.3 DKD患者血清ACA、IL-6、NGAL与肾功能指标的相关性分析 见表3。

表3 DKD患者血清ACA、IL-6、NGAL与肾功能指标的相关性分析

2.4 DKD的危险因素分析 以糖尿病患者是否并发肾病为因变量，表1和表2中有统计学意义的变量为自变量，进行多因素Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)，结果显示，eGFR是DKD的保护因素，ACR、CysC、Scr、ACA-IgA、IL-6、NGAL是DKD的独立危险因素。见表4。

表4 DKD危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

DKD是引起糖尿病患者微血管病变严重的并发症，30%～40%的Ⅰ型糖尿病患者和15%～20%的Ⅱ型糖尿病患者并发DKD[11]。DKD患者发病初期即表现为蛋白尿和肾功能减退，病情进一步恶化可致肾衰竭，早期有效诊断和及时干预对缓解糖尿病患者病情，改善预后有积极意义。ACA是广泛分布于人体的自身抗体，主要包括IgG、IgA和IgM三种亚型，ACA以血小板及内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂为靶抗原，主要参与血栓的形成和血小板减少过程，与系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病密切相关[4,12]。糖尿病患者长期处于高血糖状态可致内环境发生紊乱，出现血流动力学改变、血脂代谢异常、炎性反应等，并进一步损伤肾脏血管内皮细胞，改变肾脏结构及引起功能障碍，同时，靶抗原的激活使机体不断产生ACA，并通过激活补体系统产生级联反应而加速破坏内皮细胞，反过来，损伤的内皮细胞又通过干扰血小板功能、降低纤溶活性等形成血栓，最终使肾脏组织细胞缺氧、缺血而发生坏死[13,14]。IL-6是由中性粒细胞、巨噬细胞等合成和分泌的具有多种功能的促炎细胞因子，通过刺激并损伤胰岛β细胞而诱发胰岛素抵抗，并进一步介导DKD的发生发展过程[15]。NGAL是在单核巨噬细胞、中性粒细胞以及脂肪细胞中高表达的分泌型糖蛋白，与肾脏损伤密切相关。

本研究结果显示，A、B、C三组患者ACR、CysC均高于糖尿病患者，并且其水平随着肾脏损伤程度的加重而升高，提示ACR、CysC是反映肾损伤的重要标志物。此外，DKD患者血清ACA-IgM水平高于糖尿病患者，并且随着病情的逐渐加重，其水平逐渐升高，提示ACA-IgM是评估DKD病情严重程度的重要指标。C组ACA-IgG水平显著高于D组、A组、B组，而A、B组ACA-IgM又高于D组、C组，上述结果提示，ACA不同亚型参与DKD发病不同进程，早期主要是ACA-IgM参与糖尿病患者肾损伤，ACA-IgG主要是在肾损伤发生不可逆时水平显著升高，而ACA-IgM贯穿糖尿病患者肾损伤全过程。DKD患者血清IL-6、NGAL水平高于单纯糖尿病患者，并随着患者肾损伤病情的加重，两指标水平呈上升趋势。提示IL-6、NGAL参与了DKD发生及发展过程，与有关研究结果相似[16]。

Pearson积矩相关分析示ACA不同亚型、IL-6、NGAL与肾功能指标呈不同程度相关性，提示ACA、IL-6和NGAL可作为评估DKD病情进展的生化标志物。多因素Logistic回归分析显示，eGFR是DKD的保护因素，ACR、CysC、Scr、ACA-IgA、IL-6、NGAL是DKD的独立危险因素，提示早期检测上述指标可有效预测DKD发生，从而为临床采取及时有效的干预措施提供指导。

综上所述，ACA不同亚型、IL-6、NGAL与糖尿病患者肾损伤发生发展密切相关，早期检测可有效预测糖尿病患者肾损伤发生及评估DKD病情严重程度，从而指导临床治疗。