快速康复外科理念在根治性膀胱切除术加输尿管皮肤造口围术期护理中的应用

曹洁 张红琴 王菊

作者单位：233004 安徽蚌埠，蚌埠医学院第一附属医院

快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早是由丹麦外科医师Kehlet[1]提出并逐渐发展完善的一种多学科协作模式，具体实施步骤是在需要手术干预患者的围术期，联合运用包括术前宣教、腰麻或局部麻醉、微创手术、优化术后护理（督促患者早期摄入肠道内营养和早期进行下床活动）等方法，以减少患者手术应激损伤、术后器官功能障碍，缩短术后恢复时间等[2]。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院泌尿外科2016年1月～ 2018年4月收治的膀胱癌患者58 例，全部患者均通过影像学检查、膀胱镜检查及病理活检确诊，其中男52 例，女6 例，平均年龄56.3 岁。肌层浸润性膀胱癌36 例，高危非肌层浸润性膀胱癌14 例，未分型膀胱癌8 例。将58 例患者随机纳入传统护理组和ERAS 护理组，每组29 例，两组患者性别、年龄和病理分级等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 传统护理组 术前3d 禁食带渣食物，能量来源以能全素（整蛋白型肠内营养剂）代替，同时口服诺氟沙星加甲硝唑进行肠道准备，术前1d 口服复方聚乙二醇电解质散2 盒，禁食12h，禁水8h，术后排气后少量口服流质食物，排气3d 后进食固体食物，术后4d 鼓励患者下床行走。

1.2.2 ERAS 护理组 术前宣教，主要围绕手术相关注意事项和术后造口护理等方面对患者进行讲解。术前3d 服用优质蛋白、少渣食物代替能全素，术前1d 口服复方聚乙二醇电解质散1 盒，术前禁食6h，禁水4h，术前2h 口服5%葡萄糖氯化钠100ml。患者意识恢复正常后指导患者在床上进行踝泵运动，排气后即刻少量多次饮用温开水，排气后1d 开始进食半流质食物，排气后2d 开始进食固体食物，术后2d 鼓励患者下床行走，术后对患者及其家属进行造口护理相关知识宣传教育。

1.3 观察指标 比较两组患者的住院天数、住院费用、术后通气时间、盆腔引流时间、护理满意度评分（10 分制）以及术后相关并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，符合正态分布者组间比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较 ERAS 护理组相较传统护理组在缩短住院时间、减少患者住院费用、缩短术后排气时间和盆腔引流时间、提高护理满意度方面均具有明显优势，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组观察指标对比（±s）

表1 两组观察指标对比（±s）

观察指标 ERAS 护理组（n=29）传统护理组（n=29） t P住院天数（d） 7.2±2.4 12.0±3.6 9.68 ＜0.001住院费用（元） 17862.1±1246.7 23874.1±2102.8 13.67 ＜0.001术后通气时间（h） 46.1±4.6 63.9±5.4 8.55 ＜0.001盆腔引流时间（h） 20.1±2.3 36.5±3.1 7.61 ＜0.001护理满意度评分（分） 9.2±1.8 8.0±1.7 2.56 0.005

2.2 两组术后并发症比较 术后ERAS 护理组1 例发生压疮，1 例发生造口感染；传统护理组2 例发生压疮，1 例发生下肢深静脉血栓，1 例发生肠梗阻，1例发生坠积性肺炎。ERAS 护理组并发症发生率为6.9%（2/29），传统护理组并发症发生率为17.2%（5/29），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 术前宣教 在传统手术术前患者缺乏对手术系统的认识和了解，而术前宣教作为快速康复外科理念中重要的一环，将手术治疗方案以及住院治疗过程详细地告知患者及患者家属，可以避免患者紧张焦虑的情绪，降低应激反应的发生率[3]。而提前告知术后恢复的注意事项和术后相关护理知识可以缩短平均住院时间，减少不必要的经济花费。在本研究中，ERAS 护理组和传统护理组的住院天数分别为（7.2±2.4）d 和（12±3.6）d，住院费用分别为（17862.1±1246.7）元和（23874.1±2102.8）元，说明采用快速康复外科理念的术前宣教对缩短住院时间、减少患者住院费用有积极作用。

3.2 肠道准备 以往观念认为进入腹腔的手术一般都需要进行肠道准备[4]，如本研究所选取的手术患者均行膀胱根治性切除术加输尿管皮肤造口，在切除膀胱及淋巴结清扫过程中如术者操作不当致消化道损伤则会引起肠瘘及腹腔感染等严重并发症。传统的肠道准备包括术前3d 禁食带渣食物、术前应用抗生素、术前常规禁食水，这样的确会降低部分手术及并发症风险，但在此过程中也会影响肠道的正常生理功能，会造成水电解质紊乱、肠道菌群紊乱以及术后胃肠道功能紊乱等，延长患者恢复进食的时间和平均住院天数[5]。而快速康复外科理念则在此基础上简化，术前不常规应用抗生素，缩短术前禁食水时间，有研究表明，这样不会增加手术肠道相关并发症风险，而且对患者术后肠道功能恢复有促进作用[6]。在本研究中，ERAS 护理组和传统护理组术后通气时间分别为（46.1±4.6）h 和（63.9±5.4）h，盆腔引流时间分别为（20.1±2.3）h和（36.5±3.1）h，快速康复外科理念指导下的护理方法相较传统护理方法在缩短术后排气时间和盆腔引流时间等方面均具有明显优势。

3.3 术前禁食水时间 关于术前禁食水，传统观念认为术前应禁食12h、禁水8h 以避免因麻醉发生误吸导致窒息等风险[7]。而国外麻醉协会研究表明，术前禁食6h、禁水2～4h 并不会增加麻醉误吸的风险，且术前少量引用葡萄糖可减轻患者口渴、紧张等负面情绪，降低术后胰岛素抵抗、蛋白质消耗等不良反应的发生率[8]。在本研究中，ERAS 护理组患者术前2h 予以口服5%葡萄糖氯化钠100ml，对比传统护理组的禁饮在促进患者术后肠道功能恢复等方面有明显积极作用。

3.4 术后进食 快速康复外科理念关于术后进食与传统观念有较大差别，传统观念认为进食水应在肠道通气之后，而对于老年患者和肠道功能恢复慢的患者，长时间肠道功能处于闲置状态会诱发肠麻痹从而发生腹胀甚至麻痹性肠梗阻[9]。有研究表明，不同消化道功能恢复时间不同，术后12～24h 小肠的消化吸收功能可恢复，胃需要24～48h，结肠所需时间更久，为3～5d[10]。ERAS 提倡术后即刻引用少量液体，改变胃肠道应激状态，术后第1 天无论肠道有无通气进食少量流质食物，不仅不会增加患者恶心、呕吐等不适，反而通过胃肠神经反射能促进术后肠道功能的恢复[11]。

3.5 术后下床活动 ERAS 提倡患者术后尽早下床活动，可以减少深静脉血栓形成以及坠积性肺炎等并发症的发生[12]。在本研究中，传统护理组术后4d鼓励患者下床行走，术后并发2 例压疮、1 例下肢深静脉血栓、1 例肠梗阻、1 例坠积性肺炎，并发症发生率明显高于术后2d 鼓励患者下床活动的ERAS护理组。

综上所述，在根治性膀胱切除术加输尿管皮肤造口围术期护理中，快速康复外科理念指导下的护理方法相较传统护理方法在缩短住院时间、减少患者住院费用、缩短术后排气时间和盆腔引流时间、提高护理满意度方面均具有明显优势，值得临床推广应用。