经脑沟入路治疗高血压基底节脑出血的临床疗效及短期预后分析

吴德骥

高血压脑出血是发病率高、病死率高以及致残率高的常见疾病，其中以基底节区出血发生率最 高[1，2]。随着近年来微创手术技术的不断发展和完善，其术中对施术部位解剖结构及相应组织损伤的减少，成为改善患者术后恢复的重要因素。对于脑出血患者而言，清除血肿，降低颅内压，避免对神经元的破坏以及减少术后相应继发性病理变化的发生是手术治疗的关键。我院通过对脑组织解剖结构进行深入研究，并结合相关文献，制定了经脑沟入路行血肿清除术的手术方案，并在临床应用中取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2017年7月在我院行经脑沟入路血肿清除术的58 例高血压基底节脑出血患者作为观察组，患者年龄34～76 岁，平均（55.34±10.24）岁，其中男32 例，女26 例，入院GCS 评分3～13 分，平均（6.54±2.87）分，血肿体积33～80ml，平均（50.98±12.96）ml。以同期行常规经脑皮质血肿清除术的58 例高血压基底节脑出血患者作为对照组，病例选择尽可能与观察组相匹配，患者年龄35～78 岁，平均（56.01±10.19）岁，其中男34例，女24例，入院GCS评分3～14分，平均（6.89±2.83）分，血肿体积35～80ml，平均（51.03±12.57）ml。两组患者在性别、年龄、入院GCS 评分以及血肿体积方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①年龄18～80 岁；②有明确高血压病史；③经颅脑CT 或MRI 检查确定出血部位位于基底节区；④血肿体积30～80ml；⑤自愿接受相应手术方案，并签署知情同意书。排除标准：①非高血压所致脑出血者；②合并有其他器官衰竭或恶性肿瘤者；③合并有凝血功能障碍或既往有脑卒中病史者；④未能完成术后随访者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 所有患者均行常规术前准备，采用气管插管全身麻醉。观察组患者采用经脑沟入路血肿清除术，根据术前影像学检查结果在头皮标记血肿最大层面，在额颞顶部作翼点或扩大的翼点切口，分离皮瓣后翻，分离颞肌后翻，颅骨钻孔取下骨瓣，悬吊硬脑膜，复位皮瓣，依据皮瓣定位选择合适的脑沟，对于脑压较高的患者需静脉滴注20%甘露醇并采用过度通气控制性降压，脑压控制后在显微镜下切开相应脑沟外侧蛛网膜，分离脑回，在脑沟底部电灼皮质约0.5～1cm，按照血肿外侧、后侧、上方、下方、内侧和前方的顺序清除血肿，完成后镜下止血，并进行逐层缝合。如血肿破入脑室需放置引流管，术前有脑疝、术后脑肿胀明显者弃骨瓣减压。对照组采用小骨窗开颅经脑皮质血肿清除术，血肿定位同观察组，于颞上回或颞中回上方体表位置进行切口，血肿清除方法同观察组。术后两组患者均给予常规止血、补钾、预防颅内感染以及神经营养等治疗。

1.3.2 观察指标 ①手术效果：对两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、术后1d GCS 评分、住院时间等一般手术资料进行比较分析。②生活质量：术后6 个月采用日常生活质量标准（Activities of daily living，ADL）进行评价，其内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走以及上下楼梯共10 个条目，根据自理程度给予0 分、5 分、10 分和15 分4 级评分，＜40 分为ADL 功能重度损害，41～60 分为ADL 功能中度损害，＞60 分为ADL 功能轻度损害。③预后：观察两组患者术后癫痫和再出血的发生情况。

1.4 统计学方法 将所得结果录入SPSS 24.0 软件进行统计学处理及分析，其中计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用例数和百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较 与对照组相比，观察组术中出血量、术后1d GCS 评分及住院时间明显减少，血肿清除率明显提高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后6 个月生活质量比较 术后6 个月，观察组ADL 评分明显高于对照组，两组在ADL损害程度上差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后6 个月癫痫和再出血发生率比较 术后6 个月，观察组发生癫痫4 例，再出血4例，对照组发生癫痫12 例，再出血10 例，组间比较观察组发生癫痫的患者相比对照组明显减少（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术效果比较（±s）

表1 两组患者手术效果比较（±s）

分组 例数 手术时间（h） 术中出血量（ml） 血肿清除率（%） 术后1d GCS 评分（分） 住院时间（d）观察组 58 2.57±0.33 41.06±3.21 89.47±0.61 10.57±1.61 14.66±4.19对照组 58 2.34±0.39 87.35±2.33 78.51±0.84 12.14±1.12 18.38±2.72 t 1.015 18.214 2.125 2.216 2.089 P 0.097 0.000 0.040 0.037 0.045

表2 两组患者术后6 个月生活质量比较[n（%）]

表3 两组患者术后6 个月癫痫和再出血发生率比较[n（%）]

3 讨论

基底节区是高血压脑出血最常见的出血部位，通常情况下出血在20～30min 内即可停止，持续出血一般不超过6h。目前临床治疗高血压基底节脑出血主要包括保守治疗和手术治疗两种方案，而对于治疗方案的选择通常以脑出血量为判断依据，对于脑出血在30ml 范围内的患者多采用保守治疗，超过30ml 则血肿量较大，对患者预后和生命都有较大的影响，因而需要采取手术治疗[3～5]。小骨窗开颅术是在传统骨瓣开颅术基础上改进的手术方式，根据术前影像学检查结果对血肿最大区域进行体表定位，其优势在于可借助显微镜的辅助直视下进行止血，同时保证最大程度的血肿清除率，而因该方案入颅较快，对周围脑组织的牵拉较小，因而也对缩短手术时间、减少术中损伤起到了积极的作用[6～8]。但该术式并不适用于深部血肿的清除，且对术前影像学检查结果有较高的要求，对于因脑肿胀显示不全的患者来说则无法应用。高血压基底节脑出血其出血部位较浅，符合小骨窗开颅术的要求，但传统的经皮质入路需要破坏大脑颞叶的皮质，虽然经颞上沟是抵达基底节区最短的路径，但在颞叶的深面有视辐射传导束经过，因而损伤患者语言中枢的风险极高，且手术过程中可能为了暴露基底节区而牵拉血肿脑组织，造成术后严重的脑组织损伤和脑水肿。相关研究表明[9～11]，经皮质入路小骨窗开颅术患者术后发生语言障碍、再出血、脑水肿以及Labbe 静脉损伤等并发症的机率较大。相关研究表明[12]，脑沟的深度约为2cm，而大部分血肿的位置与大脑皮质的距离接近2cm，虽然脑沟可被牵拉的宽度有限，但在显微镜的辅助下足够应用神经剥离子和吸引器对脑血肿进行清除，因此经脑沟入路行脑血肿清除术相比传统经皮质入路的方式对脑组织的损伤更小。本研究结果也表明，经脑沟入路行血肿清除术的患者其在术中出血量、术后1d GCS 评分、血肿清除率以及住院时间上均较传统术式具有优势，且术后6 个月的生活质量也明显提高，由此也证实经脑沟入路更能有效的保护脑组织，进而起到改善患者预后的作用。

卒中后癫痫是存活脑卒中患者重要的临床并发症，其对于患者的认知功能有着极大的影响，长期反复的癫痫发作不仅加重患者的负性情绪，延迟患者的恢复，影响患者的生活质量，甚者可能导致患者死亡[13，14]。卒中后癫痫根据发病时间的不同分为早发癫痫和晚发癫痫，早发癫痫通常在卒中发生后1 周内出现，而晚发癫痫较为多见，6～12 个月是高发期[15]。相关研究显示[16，17]，除神经元发生损害的原因外，皮质损害是导致晚发癫痫的主要风险因素，其主要原因则是皮质下出血性损伤、皮质下微小梗死或小血管病导致皮质下损害。本研究结果显示，经皮质入路患者其术后6 个月发生癫痫的例数相比经脑沟入路患者明显增加，由此也证实经皮质入路对于脑组织以及皮质区域的损伤较大，而经脑沟入路则可最大程度的保护皮质区域不受损害，进而改善患者的预后。

综上所述，经脑沟入路行血肿清除术治疗高血压基底节脑出血可有效降低对脑组织的损伤，对短期内生活质量的提高以及降低癫痫的发生率有着积极的作用，因此建议临床可以此为依据优化手术方案。