基于诊断相关组的甲乳外科医疗服务绩效分析

谢锦艳 林晓云

作者单位：524002 广东湛江，广东省农垦中心医院病案室

病例组合通过对疾病诊断进行分类,治疗方式以手术操作区分,结合病例个体特征来定义患者的类型。诊断相关组(DRGs)是一种患者分类方案,是将医院病例组合与成本相关的重要手段。通过风险调整来把控患者的住院费用和住院天数,在降低患者在医院耗费的时间和费用的同时,达到提高医疗水平和节约医疗成本的目标[1]。本研究尝试运用DRGs 评价体系[2]对我院甲乳外科的医疗服务绩效进行分析,旨在分析该科在医疗和管理等方面的优点与不足,为部门医疗服务的精细化管理和可持续发展提供数据支持和建议。

1 材料与方法

1.1 资料来源 以我院甲乳外科为例，选用了2016年（1 059 例）和2017年（1 086 例）的病案首页数据。具体的DRGs 分组源于广东省卫生厅针对该院上报的病案首页信息，利用BJ-DRGs 分组器进行分组。其中剔除住院时间大于60d、住院费用少于5 元、未入MDC 分组以及歧义QC 组的病例数共24例，最终确定进入分析样本的数据共2 121 例。

1.2 研究指标与方法 采用BJ-DRGs 作为本次研究所用的风险调整工具，从能力、效率和安全3 个维度进行甲乳外科医疗服务绩效的评估。

1.2.1 能力指标 能力指标主要包括3 个指标:DRGs数量、权重和病例组合指数(CMI)。DRGs 组的数量代表了治疗病例所涵盖的疾病类型范围。数量越多，代表能够提供的诊疗服务范围越广；权重代表科室收治病种的技术难度[3]。考虑到我国目前的定价机制和按项目付费的模式，BJ-DRGs 借鉴了“作业成本法”的理念，按照医疗服务的过程将医疗费用分为“医疗”“护理”“医技”“药品”和“管理”5大类，每个大类各赋予相同的权重（20%），然后计量DRGs 权重和CMI 值。本研究将住院费用按照5 类业务作内部结构调整，能将医务人员劳动价值反映到DRGs 权重上来，能科学地反映劳动强度[4]。CMI 与入院病例类型有关。CMI 值越大，收治病例技术难度越大；反之，越小。

1.2.2 效率指标 效率指数是基于时间消费指数(TEI)和成本消费指数(CEI)的。TEI(CEI)值=1,住院时间等于整个样本的平均水平;TEI(CEI)值＞1,同一疾病的治疗所需时间高于整个样本的平均水平;TEI(CEI)值＜1,同一疾病的治疗所需时间低于整个样本水平[5]。

1.2.3 质量与安全指标 安全指数是指疾病本身死亡的可能性很低。如果“低危组”的病例已经死亡,那么在临床过程中出现错误的可能性很大。低危组病死率为0,不能客观地反映科室的质量和安全。根据文献分析,应选择手术并发症的发生率和非计划二次手术率来评价手术的医疗质量和安全性[6，7]。

1.3 统计学分析 本研究主要针对甲乳外科进行评价,数据以Excel 表格初步排列,统计分析采用SPSS 21.0 软件。对各DRGs 组内数据作变异系数计算,用于衡量资料中各观测值的变异程度,验证所选取的资料具有统计意义并且是稳定的。

2 结果

2.1 2016年与2017年医疗服务绩效评价比较 甲乳外科2017年入组病例所占比例较2016年增长了0.40%，虽然MDC 减少1 组，但DRGs 组数增长了2.02%。2016年时间消耗指数和费用消耗指数均小于2017年。2017年的时间消耗指数接近1，而费用消耗指数大于1，各DRGs 组数和权重值有一定程度的上浮，见表1。

表1 甲乳外科2016年与2017年医疗服务绩效评价比较

2.2 2016年与2017年各DRGs 组前10 名比较 2016年与2017年中，占据甲乳外科主要诊疗方向的DRGs 分组是MDCK（内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍）中的KD19（甲状腺大手术）以及MDCJ（皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍）中的JB19（乳房成形及其他手术）、JA13（乳房恶性肿瘤全切除术、伴合并症与伴随症）和JA15（乳房恶性肿瘤全切除术、不伴合并症与伴随症）。见图1。

图1 2016年与2017年各DRGs 组前10 名比较

2.3 2016年与2017年的平均住院日和费用比较 以2016、2017年各DRGs 组的平均住院日和平均总费用为基础作散点图，再以全样本的平均住院日（10.28 天）和平均总费用（14 715.29 元）作为轴心将散点图分为四个部分。结果显示两年的大部分病例都处于C区域，属于住院日及费用都低的区域。2017年部分DRGs 组处于B 区域中的位置明显高于2016年DRGs 组。见图2。

图2 各DRGs 组内平均住院日及费用的比较

2.4 2016年与2017年质量与安全指标比较 从病案首页基础信息中的“离院方式”项筛选出结果为“死亡（5）”的病例数为0 例。因此，甲乳外科在2016年和2017年的低风险组和中低风险组的死亡率均为0。甲乳外科在2017年的总病例数增长了2.97%，其中手术治疗病例数增长了2.13%，手术后患者发生并发症的情况增加8 例，非计划二次手术增加6 例，非手术治疗病例数增长了10.28%，见表2。

表2 2016年与2017年质量与安全指标比较

3 讨论

3.1 能力指标 甲乳外科在2017年较2016年收治患者数量虽有所提高但差别不大。DRGs 入组率的提高说明该科的管理水平有所提高，这对科室精细化管理有着积极的促进作用。否则，入组率太低会影响到总权重值而无法合理客观地反映出科室的管理问题。本研究按照BJ-DRGs 的方法将所有费用按五类费用来计算，以达到DRGs 权重可以反映医务人员的劳动价值。权重值越高则消耗的医疗资源越多，说明病情相对严重。2017年的总权重较2016年有明显的增长，说明2017年该科风险调整后的住院服务产出也相应增长。2017年的CMI 值较2016年增长了，说明甲乳外科提高了治疗病例的技术难度水平。根据该科的实际情况，在2017年主攻开展微创手术技术进行治疗。相比传统开刀手术而言，微创手术的难度和技术要求是非常高的。因此，本研究结果建议甲乳外科理应在管理和技术提升方面做出更大的进步，提高诊疗能力，开展更多高水平医疗技术手术。不仅可以增加科室患者的收治数量，而且可以提高科室的整体水平。

3.2 效率指标 2017年甲乳外科以微创手术技术作为主导方向，在技术上虽然具有创伤小等特点，但是相比传统手术费用较高，结果在费用消耗指数上相对增加。甲乳外科应力争采用微创技术为患者提供更优效果治疗的同时，为患者节省更多的时间和费用。甲乳外科主要是甲状腺及乳腺两方面疾病的治疗。2016、2017年甲乳外科DRGs 组的病例数及分组上虽然有所增减，但在主要方向上依然是以甲状腺和乳腺为主要治疗方向。因此，甲乳外科在专科收治方面的管理是把控得非常好的。该科应在本科室专业攻坚发展的同时，进行严格的成本管理，响应新医改政策，在缩减自身消耗成本之余，努力减少患者住院的时间以及所花费用，并争取得到更好的效益。

3.3 质量和安全指标 2017年较2016年的患者并发症和非计划二次手术的发生情况有明显的增多。分析原因及相应建议有如下几点。

3.3.1 患者自身的因素 肿瘤患者及老年人本身体质较弱，凝血机制异常，手术效果可能欠佳，应加强患者的营养支持及术后康复指导。

3.3.2 医疗因素 术后出血或感染、手术切口愈合不良及操作技术不佳等。切口愈合不良与切口感染、患者体质及营养情况有关。术后感染有切口及深部组织感染，与患者原发病、身体抵抗能力、术前抗菌药物使用及术中创面清洗等有关。应提高手术技术，做好术前准备，充分评估患者病情及手术时间，采取措施预防可能出现的并发症,减少术中出血,加强护理，提高缝合技术，换药彻底以及规范化管理。

3.3.3 设备因素 由于设备故障导致必须终止手术的，应严格把关手术耗材的质量，以及做好术前的设备准备及检查工作，以达到术中不会因设备因素而影响手术进程的目的。

3.3.4 其他因素 术后出血原因多数与电刀止血方法有关，不排除患者原发病引起的凝血机制异常。应正确使用电刀止血，减少术中出血。

因此，甲乳外科应根据本科室疾病的特点，加强总结与培训，降低非计划二次手术的发生率，积极开展新技术，减少术后并发症；外科医生应努力提高诊断和治疗水平,规范手术操作，认真处理好手术中的每一个步骤，缝合切口前要再次检查术野并彻底止血，严格执行核心制度，减少医疗事故的发生，保证医疗安全[8]。

3.4 DRGs 结合作业成本法促进科室精细化管理 用作业成本法估算甲乳外科的各DRGs 分组的权重值，便于平衡医疗、护理、医技、药品及管理之间的效益，并有效地进行内部的成本核算。基于DRGs的医保付费是我国医保政策改革的重要目标。医疗机构也为了应对新医保付费方式的实行不断完善自身的管理，科学真实地进行医疗服务绩效的评价，坚持成本定价原则，才能建立更科学合理的成本核算体系。甲乳外科内部对科室进行相应的医疗服务配置，促进精细化管理，节省成本，提高效率，为新医保政策下的医院发展提供更积极的动力以及创造更多的效益[9]。