CSEA后不同翻平时间对剖宫产麻醉效果的影响

吕品轶，刘斌文，张富荣

（昆明医科大学附属延安医院 麻醉科，云南 昆明 650051）

近年来，腰硬联合麻醉（CSEA） 因起效快、镇痛完善、肌肉松弛良好等优点而较多应用于产科剖宫产手术中[1]。它可以有效地减少局麻药使用剂量，减少低血压的发生率，同时可灵活的延长阻滞时间，是有效提高母婴安全的一项重要技术。患者翻身可能改变脑脊液流速，由左侧卧位恢复到平卧位时间的长短可能对麻醉阻滞平面、血流动力学（血压、心率）的改变有一定的影响，具体影响尚不清楚。本次研究通过观察蛛网膜下腔给药后由左侧卧位恢复到平卧位不同时间长短对麻醉阻滞平面、血压心率变化、心动过速及低血压等不良反应发生率的影响，旨在为剖宫产手术腰硬联合麻醉由左侧卧位调整到平卧位选择合适的的时间提供依据。

资料与方法 一、一般资料 选择2017年1月1日-2017年3月31日期间，我院在CSEA麻醉下择期剖宫产135例，年龄24～30岁，身高158～170cm，体重60～75Kg，ASAⅠ或Ⅱ级，术前无妊娠合并症和并发症，单胎妊娠，37周＜孕周＜41周，术前禁饮禁食8h。

二、麻醉方法及分组 所有产妇入室后持续测量BP、HR及左手食指的SpO2，上肢肘正中静脉以5mL/kg/20min输入复方氯化钠注射液，静脉滴注地塞米松磷酸钠5mg，肌苷0.3g，VitC1g。然后产妇取左侧卧位，常规消毒铺巾，经L1-2间隙穿刺行硬膜外置管4m（向头侧）；L3-4行蛛网膜下腔穿刺，向头侧以1mL/5s的速度注入0.5%布比卡因2.2mL（0.75%布比卡因2mL用脑脊液稀释到3mL）。根据CSEA操作完成后，由左侧卧位恢复到平卧位时间的不同分为A，B，C 3组，其对应时间为1min，2.5min及4min，每组45例产妇。

三、观察指标 蛛网膜下腔注药后5min，7min，9min后，用针刺法试验患者痛觉阻滞平面（双侧）；记录产妇入室、注药后5min，10min的SBP，DBP，HR；观察注药后5min，10min和15min，3组产妇低血压、心动过速的发生率。

四、统计学方法 低血压是指SBP低于术前基础血压的20%、心动过速是指心率＞100bpm。所有统计数据使用SPSS17.0软件分析。计量资料采用（±s） 表示，计数资料采用非参数检验。

结 果 一、一般资料 3组产妇的基本资料无明显差异（P＞0.05），见表1。

二、麻醉效果比较 注药5min，7min，9min后，A，B，C3组相互之间痛觉阻滞平面差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

三、理想麻醉平面比较 注药5min，7min，9min后，A，B，C 3组达T6（理想平面） 的病例数有统计学差异（P＜0.05），见表3。

四、血压变化 所有产妇的SBP，DBP在入室，注药后5min，10min无统计学差异（P＞0.05），见表4。

五、心率变化 注药5min和10min后，3组心率相互之间差异没有统计学意义（P＞0.05），见表5。

六、各组低血压、心动过速发生率比较（n=45）注药5min，10min和15min后，3组低血压、心动过速比例没有统计学意义（P＞0.05），见表6。

讨 论 腰硬联合麻醉起效快，麻醉药用量少，阻滞效果完善，对循环影响相对较少，术后可行硬膜外术后镇痛，且麻醉时间不受限制，同时减少了相比单纯腰麻引起的头痛发生率，已经成为现在剖宫产手术的首选麻醉方法。影响麻醉平面的因素很多，包括推注麻醉药的速度、方向、容量、比重，产妇脊柱长度、腰围、体位及腰椎穿刺间隙的选择等多种因素。本研究重点研究蛛网膜下腔注药后由左侧卧位恢复到平卧位不同时间对麻醉平面的影响，对血压、心率等循环指征的影响，在研究时尽量保持其他可能影响麻醉平面的因素一致。

腰硬联合麻醉的阻滞平面高低对手术的成功与否和患者的舒适度有决定性的影响。由于在妊娠生理状态下，机体的脊柱解剖位置、腹腔压力和循环系统都会受到一定的影响，如何将麻醉平面控制在合理的范围内一直是麻醉医生关注的焦点。子宫、阴道等内生殖器的神经分别起源于T12～L2和S2～4脊髓的交感神经和副交感神经，腹腔上部内脏器官主要由腹腔丛（T6～12） 发出的神经来支配[2]。所以要减少术中牵拉腹膜和肠道的影响，麻醉平面至少需要接近T6的水平[3]。CSEA对循环的影响主要是由于低血压导致的结果，长时间的低血压会导致母体大脑低灌注，从而经过大脑皮层导致恶心等不良反应的出现，甚至可能导致胎盘的低灌注，从而危及胎儿的安全[4-6]。

表1 3组产妇基本情况比较（n=45，±s）

表1 3组产妇基本情况比较（n=45，±s）

组别A C年龄（岁）27.1±2.6体重（kg）70.3±4.6孕周（w）39±1.5 B身高（cm）162.1±2.9 162.2±3.0 161.9±2.9 27.6±2.070.5±4.3 38.9±1.2 25.4±2.569.1±3.039.1±1.4

表2 3组产妇各时间点阻滞平面比较（n=45，±s）

表2 3组产妇各时间点阻滞平面比较（n=45，±s）

注：与A组比较，*P＜0.05。

组别 蛛网膜下腔注药后阻滞平面（T）5min A 8±1 7±1 6±1 7min 9min B 9±1* 8±1*C 9±1 11±1*10±1* 9±1*

表3 3组产妇各时间点阻滞平面达T6的情况[n（%）]

表4 3组产妇各时间点血压的比较（n=45，±s）

表4 3组产妇各时间点血压的比较（n=45，±s）

组别 入室SBP（mmHg）A 125±8 DBP（mmHg）70±6 B 69±7 C 120±8 122±770±10蛛网膜下腔注药后5min SBP（mmHg）113±14 113±7 118±10 DBP（mmHg）63±9 66±5 68±9 10min SBP（mmHg） DBP（mmHg）116±10 66±10 114±7 66±7 117±9 68±8

表5 3组产妇的心率比较（n=45，±s）

表5 3组产妇的心率比较（n=45，±s）

蛛网膜下腔注药后组别5min HR（bpm） HR（bpm） HR（bpm）A 84±8 90±11 86±8入室10min B 81±1082±7 C 81±10 83±7 86±1084±10

表6 3 组产妇低血压、心动过速发生率比较（n=45，±s）

表6 3 组产妇低血压、心动过速发生率比较（n=45，±s）

组别 蛛网膜下腔注药后（例数）5min A 3 7min 9min 1 1 B 11 C 1 0 0 1

本研究表明，在由左侧卧位恢复到平卧位的时间分别为1min，2.5min，4min时，各时间点所测得的麻醉平面依次降低，故在蛛网膜下腔注药后，越早将体位翻平，麻醉平面上升越快，从而越容易达到理想的麻醉效果。此外，从上述统计数据来看，A组的5min麻醉平面均数在T7左右，基本满足手术的需要，只要谨防麻醉平面上升过快而影响患者生命体征即可。而B，C组在9min后部分产妇则需要通过其他方法如调整体位和追加硬膜外麻醉药等手段来使麻醉平面进一步提升，进而满足手术要求，这给临床实际工作带来了诸多不便。但是在本研究中，所统计的由左侧卧位恢复到平卧位的不同时间对血压下降及心率变化程度的影响，数据差异没有统计学意义。本研究认为可能有以下两个因素导致。首先，当麻醉平面还未上升至满意的水平时，由于妊娠晚期增大的子宫的血流量占全身血流量的16.67%，压迫下腔静脉，同时压迫横膈引起迷走神经反射，使回心血量减少，因而容易发生仰卧位低血压综合征[7]。其次，当出现明显的低血压时，我们不可避免的需要使用血管活性药物维持机体的正常灌注压。而使用血管活性药物可能会对本研究的测量结果造成干扰[4,5,8]。

总之，剖宫产手术腰硬联合麻醉后，由左侧卧位恢复到平卧位的时间越短，麻醉阻滞平面越高，越有利于麻醉医生调控麻醉效果。但是，硬膜外置管和导管固定不可避免会延长由左侧卧位恢复到平卧位的时间。本研究表明，在1min内由左侧卧位恢复到平卧位，满足手术需要且不会造成平面阻滞过高从而带来其他不良反应的发生。因此，在实际临床工作中，我们要尽量减少不必要的操作来缩短由左侧卧位恢复到平卧位的时间，为产妇围术期的安全和手术的顺利开展提供前提保障。