切开取骨部位合理性选择探讨

周子红，冯德宏，殷渠东

(1.无锡市人民医院骨科，江苏 无锡 214000；2.无锡市第九人民医院骨科，江苏 无锡 214062)

自体骨，尤其是自体松质骨具有骨传导、骨诱导和成骨作用，成骨效果较好，故自体骨移植一直被视为治疗骨缺损的金标准。但在大段骨缺损，单一部位取骨的取骨数量有限，常常需要多部位取骨以及采用包裹植骨方法，才能治疗大段骨缺损[1-2]。对于需要较多自体骨移植，最常用的取骨部位是髂骨，其次是胫骨近端和股骨髓腔[1-4]。采用扩髓-灌洗-吸引装置(reamer irrigator aspirator，RIA)微创方式从长骨髓腔可获取最大自体骨移植数量文献已有报道[3-4]，但少见以切开方式从髂骨和胫骨近端可获取最大自体骨移植数量研究报道。本文通过2008年1月至2016年4月切开方式行游离自体骨移植的113例患者，探讨常用取骨部位切开方式可获取自体骨移植数量、成分和取骨后并发症情况，为合理选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：a)切开方式行游离骨移植患者；b)取骨量达到一定标准，其中，髂前切骨物包含长度≥4 cm、宽度≥2 cm的三面皮质骨和残端髓腔内刮除的松质骨；髂后切骨物包含长度≥5 cm、宽度≥3 cm的三面皮质骨和残端髓腔内刮除的松质骨；胫骨近端取骨物包含至少2.5 cm×2.5 cm圆弧型开窗皮质骨和关节面下1～6 cm髓腔内刮除的松质骨。排除标准：a)身高小于150 cm和大于190 cm者；b)年龄小于15岁和大于70岁者；c)随访资料不完整者。本研究经医院伦理委员会批准同意。

共选取113例患者，其中男67例，女46例；年龄15～69岁，平均35.3岁。植骨原因：外伤性骨缺损70例，感染性骨缺损26例，骨肿瘤切除后骨缺损17例。植骨部位：胫骨56例，股骨35例，肱骨19例，桡骨3例。植骨方法：游离植骨74例，钛网、线网或诱导膜包裹植骨39例[5-6]。

1.2 评价指标 符合纳入标准的取骨记为该部位取骨1次。将获取的皮质骨块剪成所需形状，与刮除的松质骨一起收集起来，松质骨先不要扦插，一起置入装水的带刻度的量杯中(精确到mL)，根据量杯中水体积的增加值测得取骨的体积。记录术后取骨区血肿、感染、麻木或神经疼等并发症情况，取骨区疼痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价。

2 结 果

2例为三部位取骨，13例为二部位取骨，96例为取骨一次。髂后取骨量较多，为(27.19±2.18)cc(25～32 cc)，其次是胫骨近端为(21.66±2.07)cc(18～26 cc)，髂前取骨量较少为(18.18±1.76)cc(15～23 cc)，各组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。髂骨取骨的皮质骨和松质骨各占约50%，胫骨近端取骨几乎全为松质骨。

113例均获随访，随访时间18～36个月，平均20个月。髂前区发生并发症14例，髂后发生并发症7例，胫骨近端发生并发症3例，仅胫骨近端与髂前的并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中，髂前区神经损伤(麻木或放射痛)6例，切口痛5例，感染1例，血肿2例；髂后区神经损伤无，切口痛3例，感染1例，血肿3例；胫骨近端区神经损伤无，切口痛1例，血肿2例。无医源性髂骨骨折和臀上神经、骶神经损伤。髂前切口痛7例(包括神经痛2例)，髂后切口痛3例，胫骨近端切口痛1例，三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。随时间推移，总体上切口痛逐渐减轻，但髂前区痛持续时间相对较长。各部位取骨数量和取骨区并发症情况见表1。

表1 各部位取骨数量、取骨区并发症及疼痛情况

3 讨 论

3.1 取骨部位、取骨数量和成分 髂嵴是肌肉附着于髂骨的增厚边缘部位，尤其是髂后嵴较为宽厚，其内松质骨较多，是最好的髂骨取骨部位。胫骨近端较宽大，髓腔内松质骨也较丰富，也是常见切开取骨部位。各部位取骨数量既与人种、年龄、性别和骨密度等患者个体差异密切相关，又与取骨方式、取骨范围和取骨技巧等术者因素有关[3-4，7-11]。

取骨包括微创和切开两种方式。20世纪90年代德国推出一款髂骨微创圆柱状骨切取器，此方法就可获取松质骨和少部分皮质骨[12]。后来，多个学者报道采用类似的环锯微创法从髂骨获取自体骨移植[11-14]。采用微创方式从髂骨获取自体骨移植材料绝大多数为松质骨，皮质骨较少，故总体上数量较少，文献报道为5～12 cc体积[11-14]。而RIA通过微创方式从股骨或胫骨等长骨整个髓腔内获取自体骨移植材料，大多数为松质骨，含少量皮质骨，所以数量较多，文献报道RIA在股骨的可取骨量平均为67 cc(最大为90 cc)体积，在胫骨平均为36 cc体积[3-4]。

解剖学和放射学研究[15-16]显示，髂嵴厚度平均为1.6 cm，宽度平均为1.5 cm，髂后部髂嵴较髂前部略大；髂嵴下方的髂骨翼较薄、厚度平均仅0.8 cm，故髂骨取骨的平均厚度为1.2 cm左右。切开取骨应避免损伤神经和血管和主要肌腱附丽点。臀上皮神经出筋膜点的2/3在髂嵴上方，1/3在髂嵴平面或其下方，在距后正中线外侧6～8 cm、距髂后上棘距离为5～6 cm穿越髂筋膜到达臀部皮下，故髂后取骨的长度一般不超过6 cm。因此，髂后切开取骨的体积一般为长度5～6 cm、宽度3～4 cm、厚度1.2 cm(至少5 cm×3 cm×1.2 cm，平均5.5 cm×3.5 cm×1.2 cm)。若需取更长的髂骨，应充分显露，游离臀上皮神经并妥善保护后实施。髂前取骨应避免损伤股前外侧皮神经和缝匠肌的髂前上棘附丽点，一般主张保留髂前上棘1 cm。因此，髂前切开取骨的体积一般为长度4～6 cm、宽度2～4 cm、厚度1.1 cm(即至少4 cm×2 cm×1.1 cm，平均4.5 cm×3 cm×1.1 cm)。王拴柱等[5]临床研究显示，常规切开方式行髂骨全层法取骨体积为3 cm×3 cm×1 cm～5 cm×4 cm×1 cm(最大体积20 cm3)。Kessler等[17]报道常规切开方式髂骨的取骨量为9～25.5 cm3，平均15 cm3。Dawson等[4]多中心前瞻性随机对照研究比较RIA长骨髓腔和常规切开方式髂骨移植治疗骨不连或节段性骨缺损133例，结果显示髂前取骨量为(20.7±12.8)cc体积，小于髂后取骨量为(36.1±21.3)cc体积，二者比较差异有统计学意义(P<0.001)。本研究的取骨量标准接近各部位的最大可取骨量，其中，髂前取骨量平均为18.18 cc体积，髂后的取骨量平均为27.19 cc体积，为皮质骨和松质骨混合物，各占约50%，取骨量与文献报道平均值相近。

切开方式从胫骨近端取骨，仅能获取胫骨近端部分松质骨，不能到达胫骨髓腔的中远端，故数量少于RIA取骨[18-20]。Mark等[18]研究显示，胫骨近端获取的适当扦插松质骨量为11.3 cc体积，与髂后获取的适当扦插松质骨量为10.1 cc体积相近，明显多于髂前获取的适当扦插松质骨量7.0 cc体积。本研究胫骨近端的取骨量平均为21.66 cc体积，几乎全为松质骨，与文献报道相近似。

3.2 取骨区并发症 髂嵴部位较为表浅，而且无重要神经血管行走，因此，一般认为髂嵴部位切开取骨较为安全。然而，临床应用研究发现，髂骨取骨并发症发生率为9.4%～49%(平均19%)，并发症包括切口痛、神经损伤致麻木或神经痛、感染、血肿、切口疝、臀上血管损伤、医源性髂骨骨折等[4，10，21-22]。Younger等[21]根据严重程度和对患者的影响程度将髂骨取骨后并发症分为严重和轻度两类，前者是指住院时间延长、需要再次手术或导致严重残疾的患者，如：臀上动脉和坐骨神经损伤、深部感染、较大血肿、骨盆骨折、取骨区疝、骶髂关节不稳、取骨区再手术等；后者是指仅需要简单治疗或不需要治疗就可缓解，且不留后遗症者，如浅部感染、较小血肿、疼痛、麻木等。临床上绝大多数为轻度并发症，其中取骨区疼痛最多见，发生率为2.5%～30%，其次是股前外侧皮神经损伤，发生率为8.3%～37%[8-9，22]。早期取骨区痛原因为损伤、肌肉骨膜附着点骨破坏和缺损、骨缺损短断端对软组织刺激、血肿刺激和神经损伤或卡压等。晚期取骨区痛原因为肌肉骨膜附着点骨缺损、隐性瘢痕形成和异位骨化和神经卡压或神经瘤。髂前区痛由神经损伤或卡压引起所占比例较高，所以疼痛持续时间相对较长。Ahlmann等[9]比较66例髂前、42例髂后取骨的并发症，主要并发症髂前为8%，髂后为2%，次要并发症髂前为15%，髂后为0，二者差异有统计学意义(P<0.05)，髂前的疼痛程度和持续时间均大于髂前，二者差异有统计学意义(P<0.05)，作者推荐首选髂后取骨。胫骨近段取骨处既无神经血管损伤之虞，又无肌肉骨膜附着点，取骨后骨结构还可以重建，只有并发血肿和感染可能，所以该部位取骨区疼痛和总的并发症发生率较低。文献报道[4，9]，胫骨近段取骨的并发症发生率为2%～9%(平均6%)，明显低于髂骨。本研究，髂前区并发症发生率为28%，髂后为16.28%，均为较轻并发症，胫骨近端并发症发生率为8.57%，胫骨近端与髂前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与文献报道相近。

综上所述，髂后和胫骨近端切开取骨量较多，而且并发症发生率较低，对于需要较多自体骨移植者，应作为首选部位，而髂前取骨的量较少、并发症发生率较高，不推荐常规采用；对于完全需要松质骨移植者，首选胫骨近端取骨。