不同Antzelevitch 分型心室早复极患者心率变异性和减速力及心室复极离散度研究

申淑荣 王兴德 周 丽 曾金美 陈 彬 陈 忠

上海健康医学院附属上海市第六人民医院东院心内科，上海 201306

1936 年，Shipley 和Hallaran 首先报道了心电图的早复极现象，以明显的J 波和ST 段抬高为主要特点，它是临床常见的一种心电图改变。Antzelevitch 等［1］根据J 波在12 导联上的分布情况，将心室早复极分为3 个亚型，I 型：J 波主要出现在左侧胸前导联；Ⅱ型：J波主要出现于下壁或下侧壁导联，Ⅲ型：J 波广泛分布于下壁、侧壁以及右侧胸前导联。

有研究显示自主神经功能异常可能参与了早复极的发生［2-3］。心率减速力（deceleration capacity，DC）能定量检测受检者迷走和交感神经张力的高低，可作为其自主神经功能异常的检测指标［4-5］。心室复极离散度的异常增大是多种恶性室性心律失常发生的主要机制之一，可以作为预测其心律失常事件发生的一项重要指标［6］。目前心室早复极患者不同Antzelevitch 分型的心率变异性（heart rate variability，HRV）、DC 的变化及与心室复极离散度的关系研究报道较少，本研究旨在观察他们的变化，探讨其在心室早复极患者自主神经功能异常评估中的价值，为临床进一步评估其个体风险程度和危险分层提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年1 月～2018 年12 月在上海健康医学院附属上海市第六人民医院东院（以下简称“我院”）诊治的心室早复极患者126 例，其中男96 例，女30 例。所有入选者均进行常规12 导联心电图和动态心电图检查。根据Antzelevitch 分型法［1,8］分为三组：Ⅰ型组50 例，Ⅱ型组41 例，Ⅲ型组35 例。

纳入标准：符合2013 年遗传性心律失常国际专家共识中提出的早复极诊断标准［7］：常规12 导联心电图中，连续2 个及以上导联J 点或J 波抬高≥0.1 mV，在下壁或侧壁导联出现心电图改变的患者。排除标准：严重肝肾功能不全、肿瘤患者；甲亢患者；服用可能影响心率变异性药物者；非窦性心律；植入心脏起搏器患者。

另外，选择我院同时期性别和年龄相匹配的健康体检者50 例为对照组，经心电图、胸片、生化检查等排除相关疾病。

本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 心室复极离散度检测 心室复极离散度为整个心脏最早复极结束到最晚复极结束的时间间期，可用常规12 导联心电图T 波峰-T 末间期（T peak-T end interval，Tp-Te）代表［6,9］，Tp-Te 的测量参照Tse 等［9］推荐的方法。

1.2.2 动态心电图检查 入选者在1 周内行24 h Holt早复极检测，之后离线应用DMS 动态心电记录分析系统（DM Software，USA）将记录回放，通过人机对话去除各种伪差和干扰，经分析软件自动计算出DC 值和心率加速力（acceleration capacity of rate，AC）值。DC和AC 的分析采用Bauer 等［4］推荐的方法，数据分析者和佩戴者均不了解各组的分组情况。

1.2.3 HRV 检测 选择的检查指标为24 h 正常窦性R-R 间期的标准差（SDNN）、全程相邻正常R-R 间期之差的均方根值（RMSSD）和24 h 内差值＞50 ms 的连续正常的R-R 间期数所占的百分数（PNN50，%），其数值可通过DMS 分析软件自动计算获得。

1.3 统计学方法

应用Graphpad prism 6.0（GraphPad Software，USA）分析软件进行统计分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间比较应用Post hoc 检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验；相关分析采用Pearson 相关分析；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线资料比较

各组男女性别比例、年龄及其他相关临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 各组自主神经功能相关指标的比较

与对照组比较，早复极Ⅱ型组、Ⅲ型组DC、SDNN、和RMSSD值均降低（P＜0.05 或P＜0.01）；Ⅱ型组和Ⅲ型组AC 和Tp-Te 值高于对照组（均P＜0.05）；与Ⅰ型组比较，Ⅲ型组DC、SDNN 值也明显降低，AC 值明显增高（均P＜0.05）。Ⅰ型组和对照组各参数比较，差别无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 各组基线资料比较（±s）

表1 各组基线资料比较（±s）

注：FBG：空腹血糖；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；BUN：血尿素氮；Cr：血肌酐

2.3 早复极患者DC 与各相关指标的相关性分析

早复极患者DC 与SDNN、RMSSD 和PNN50呈正相关（r=0.3318，P＜0.01；r=0.2777，P＜0.05；r=0.2916，P＜0.01），与AC 和Tp-Te 呈负相关（r=-0.8084，P＜0.001；r=-0.1913，P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，早复极Ⅱ型和Ⅲ型组患者DC、SDNN 均低于对照组，AC 值高于对照组，说明早复极患者与对照组比较，迷走神经张力明显降低，交感神经张力明显升高，自主神经功能出现异常，与万建平等［10］的研究结果相似。另外，与Ⅰ型组比较，Ⅲ型组患者DC 和HRV 也明显降低，AC 明显增高，说明Ⅲ型早复极患者心脏自主神经功能异常较Ⅰ型更为明显。

表2 各组自主神经功能相关参数的比较（±s）

表2 各组自主神经功能相关参数的比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与Ⅰ型组比较，△P＜0.05。DC：心率减速力；AC：心率加速力；SDNN：24 h 正常窦性R-R 间期的标准差；RMSSD：全程相邻正常R-R 间期之差的均方根值；PNN50：24 h 内差值＞50 ms 的连续正常的R-R 间期数所占的百分数；Tp-Te：T 波峰-T 末间期

早复极的发生机制尚未完全阐明。目前认为，心电图上的J 波实际是由心外膜瞬时外向钾离子流（Ito）介导的动作电位产生［11］。由于Ito在心外膜心肌的分布明显多于心内膜，在心室复极早期，当心室激动从心内膜传导至心外膜时，可产生一个跨壁的电位差，就形成了J 波［12］。与正常动作电位比较，早期复极所对应的心肌动作电位的平台期明显缩短、电位降低，与相邻的心肌的动作电位之间就会产生一定的复极电位差，导致其不均一的复极缩短，复极离散度增大［11］。另有研究显示，心外膜局部基质异常引起复极速度的加快导致局部动作电位时程缩短引起了早复极的出现［13］。另外，早复极也可能与编码Na+内流、Ca2+内流及K+外流通道的基因突变有关［14］，但它们所导致的功能性缺失的特异性表现尚不明确。随着对早复极现象研究的深入，目前大家普遍认为应该对其进行重新认识和评估。

近年来，人们根据心电图不同特点对早复极波进行了相关研究［1,15-17］。Tikkanen 等［15］对早期复极阳性运动员的心电图进行了分析，将紧随J 波之后的ST 段从形态上分为水平型及快速上升型两种，运动员中绝大多数表现为后者。其随访结果显示：快速上升型的ST 段见于大多数早期复极人群，显示其多是一种相对良性的心电图表现；而水平型ST 段形态的早期复极人群，其心律失常性猝死风险增加。万建平等［10］也研究了不同ST 段形态早复极人群HRV、DC 及心室复极离散度，结果显示ST 段水平上升或下斜型下降组患者HRV 明显降低，DC 下降，心室复极离散度增加。本研究主要根据J 波在12 导联上的分布情况进行了分型研究，结果显示Ⅲ型早复极患者其导联分布最广，自主神经功能失衡也更明显，提示其出现恶性心律失常及心源性猝死风险增加，与Antzelevitch 等［1］的研究结果一致。

Tp-Te 间期是指心电图T 波顶点到终末的时间间期，为整个T 波终末部分；从组织结构看，它是左心室心外膜下心室肌层复极结束到M 细胞中层复极结束的时间间期；从心脏整体看，它是整个心脏最早复极完毕到最晚复极完毕的时间间期，其间期延长将导致复极离散程度增加，更容易发生折返，增加了心律失常的风险，与部分患者的心源性猝死密切相关，可以作为预测心律失常事件发生的一项重要指标［9,18-20］。本研究结果显示，早复极组患者Tp-Te 间期明显长于对照组，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型患者，说明其复极离散度明显增加，发生恶性心律失常和心源性猝死的风险也增加，在临床上应给予关注。另外，本研究显示，早复极患者DC 与SDNN、RMSSD 和PNN50呈正相关，与Tp-Te 间期呈负相关，提示在心室早复极患者的自主神经功能检测其DC 与传统检测指标有良好的相关性，自主神经功能的异常也影响其心室的复极离散度。

总之，不同Antzelevitch 分型心室早复极患者存在不同程度自主神经功能异常，Tp-Te 间期延长，其中Ⅲ型组自主神经功能失衡更加明显，通过对早复极患者心率减速力和变异性及心室复极离散度的研究，可以为临床诊疗提供帮助。