逆行留置输尿管导管与留置双J管对经皮肾镜碎石术的安全有效性的对比研究及临床体会

刘跃闻 李建中 周亚军 李昕

1锦州医科大学研究生学院121001辽宁锦州

2沈阳军区总医院泌尿外科

PCNL由于其微创、并发症少、结石清除率高，术后恢复快等优势，已成为治疗上尿路结石的主要治疗方法［1-2］。其重要步骤在于碎石通道的建立，自1976年第一篇文章报道至今，人们一直习惯于在经皮肾镜术前留置输尿管导管来制造肾积水［3］。但临床上有些患者因膀胱或输尿管变异导致无法逆行留置输尿管导管，故我们提出以术前经膀胱镜留置双J管代替留置输尿管导管，并比较两者对经皮肾镜手术的安全性和有效性是否有差异，探讨以留置双J管代替留置输尿管导管的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2017年1月－2017年12月于沈阳军区总医院泌尿外科接受PCNL手术的157例患者资料，按置管方式不同分为两组，其中逆行留置F5输尿管导管89例（A组），逆行留置F4.7双J管68例（B组）。所有患者术前均常规接受血尿常规、肝肾功能、电解质、一般细菌培养＋药敏、KUB、CTU（或三维重建）等检查。入组标准：①肾盂、肾盏结石最大直径＞2 cm；②肾积水深度1.5～3.0 cm。排除标准：①同时行双侧肾脏和（或）孤立肾结石手术者；②穿刺术中可见浑浊脓尿者；③肾脏先天解剖异常者；④全身身体情况较差不能耐受手术或凝血异常者。所有手术均一期完成，均由同一位经验丰富的泌尿外科医师完成。

1.2 手术方法

A组患者在全麻满意后，取截石位于膀胱镜下行输尿管导管置入术，术后留置导尿管，将两者共同固定于体外。改俯卧位，术者先使用超声测量目标肾盏的肾积水深度并记录。常规消毒铺单，嘱助手在台下将输尿管导管末端消毒后与注射器相连，开始向肾盂内注水，当注射完300～500 mL生理盐水后行彩超检查并记录积水深度。取11肋间或12肋下、肩胛下线和腋后线之间为穿刺区域，必要时也可根据具体情况调整穿刺位置。在B超引导下使用18G穿刺针穿刺目标肾盏，退出针芯，有尿液溢出，证实穿刺成功；置入导丝，将穿刺点皮肤切开1 cm左右，退出穿刺针；使用F18带外鞘的筋膜扩张器，一步法扩张至集合系统，留置外鞘作为碎石通道，开放导尿管，常规给予20 mg呋塞米+10 mg地塞米松。使用Wolf F10输尿管镜下钬激光碎石，术中观察肾盂及输尿管上段，肾盂输尿管内可见输尿管导管，将结石碎石成小块后冲出体外，并拔出输尿管导管，经通道置入超滑导丝，顺导丝置入输尿管支架。调整双J管位置，将双J管尾端置入到肾盂或肾盏内，退出输尿管镜，留置肾造瘘管。

B组患者在全麻满意后，取截石位，经膀胱镜行双J管置入术并留置导尿管。翻身取俯卧位，先行记录肾积水程度，再将输液器一端与导尿管相连接，打开输液器调节开关向膀胱内灌注生理盐水，将灌注液水袋挂高60～80 cm向膀胱内持续注水，灌注流量为250～300 mL/min，充盈膀胱后保持恒定压力＜2.94 k Pa（30 cmH2O），靠静水压经双J管反流至肾盂内，注水形成人工肾积水。当灌注完毕后，再次行彩超检查，观察肾盂肾盏是否扩张，肾积水深度是否有变化。穿刺及碎石通道建立同A组，碎石后留置造瘘管。两组患者术后均在术后第1天检查血常规、肾功电解质，术后2～3 d夹闭造瘘管，行KUB检查，了解双J管位置及结石清除情况。闭管1 d后，无腰痛、腰涨、发热等情况则拔除造瘘管，次日拔出导尿管出院。1个月后行KUB检查，视情况拔除输尿管支架管。

1.3 观察指标

比较两组患者年龄、性别、结石直径、手术时间、通道建立时间等手术指标；比较患者Hb变化情况、肌酐变化情况、结石清除率、术后发热、通道建立失败、结石滑入输尿管需行输尿管镜手术例数等指标。比较两组患者肾积水变化情况、双J管置入成功率。

1.4 统计学方法

所有资料采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，各计量资料采用x±s表示，采用t检验对两组定量资料进行统计分析，采用χ2检验对两组定性资料进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组数据指标分析

A组89例患者，男48例，女41例，年龄22～84岁，平均（51.3±11.7）岁。结石直径2.2～9.1 cm，平均（2.9±1.9）cm；结石位于左侧44例，右侧45例。手术时间34～78 min，平均（44.3±10.9）min。B组68例患者，男33例，女35例，年龄19～81岁，平均（49.2±13.1）岁。结石直径2.1～8.9 cm，平均（2.7±1.5）cm；结石位于左侧30例，右侧38例。手术时间29～77 min，平均（41.4±10.4）min。上述数据经分析除男女性别比例有差异外，其他均差异无统计学意义（表1）。

两组在通道建立时间、术后Hb下降值、术后Cr变化值等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无通道建立失败病例，无结石滑入输尿管需行输尿管镜二次碎石病例。A组有4例因输尿管开口变异或狭窄改为留置双J管，2例患者因膀胱炎较重膀胱内壁增厚，未能发现输尿管开口；B组有3例因结石位于肾盂输尿管连接处，嵌顿较为严重，双J管未能完全置入肾内，但未影响穿刺，仍顺利完成手术。B组的置管成功率要高于A组，B组的术后发热率低于A组，均差异有统计学意义，详见表2。

表1 两组患者术前临床资料情况

表2 两组术中和术后指标比较

3 讨论

PCNL成功的关键在于建立碎石通道［4］。目前国内外常规通过逆行输尿管插管来人工制造肾积水，辅助提高穿刺成功率。其主要方法是经膀胱镜插入输尿管导管，外接注射器或输液器，通过注射器向肾盂内注入生理盐水制造人工肾积水。但此方法有诸多缺点，如留置在体外的输尿管导管若消毒不严格可能会造成逆行感染；或是逆行插管过程中，输尿管导管穿出肾盂造成肾实质或周围大血管的损伤；再或是人工注水过程中，无法较好的控制注水压力造成肾盂内压瞬间升高，容易导致结石或尿液中的细菌等成分随灌注液逆流入血液引起感染或发热［5］。我院目前应用的人工制造肾积水的方法是将输尿管导管末端与输液器相连，外接生理盐水，其悬挂高度距患者60～80 cm，靠静水压形成人工肾积水后再行穿刺建立通道。此方法由于灌注水流会通过输尿管导管与输尿管间隙溢出，造成肾盂内压不稳定，无法保持稳定的肾积水形态，对穿刺准确性造成影响［6］。本研究于术前置入双J管制造肾积水，在超声监视下可观察到肾集合系统内肾积水较为稳定，并且不会出现微气泡，B超成像很清晰。穿刺成功后，由于灌注压的持续存在，方便后续通道扩张建立及碎石清石的进行，较传统的PCNL更不易形成凝血块，视野更清晰，由此减少集合系统黏膜的误伤，增加手术的安全性。

我们在术前留置双J管代替术前留置输尿管导管来人工制造肾积水，比较两种方法在通道建立时间、术后血红蛋白变化程度、术后肌酐变化程度是否有差异，结果显示两组比较差异无统计学意义，且两组均无建立通道失败的病例。研究结果证明经皮肾镜术前留置输尿管导管和留置双J管在对手术的安全有效性上无明显差异。我们在临床实际工作中发现，术前预先留置双J管的置管成功率要明显高于留置输尿管导管。

经皮肾镜术前逆行插管的另一个目的在于防止结石滑入输尿管。本研究中输尿管支架组中无结石滑入输尿管的病例。此方法不仅解决肾下盏通道放置双J管较为困难的问题，让术者尽可能处理更多结石或对肾盏损伤更小，无需考虑留置双J管的问题，便于术中定位肾盂、肾盏［7-8］，还可避免碎石后再次经通道放置输尿管支架，相对缩短了手术时间。术前膀胱镜及术中肾镜观察双J管位置提高了留置可靠性，降低了术前经膀胱镜逆行插管对肾实质的损伤风险或是输尿管导管穿出肾外的可能。PCNL术后发热的原因包括术前尿路感染、术后引流不畅等，术中肾盂压力与术后发热也有关［9］。制作人工肾积水时，肾盂压力会随注水量的增加而升高，导致致热原或病原体吸收入血［10］。在建立经皮肾通道后将导尿管开放引流，在碎石过程当中，由于双J管较输尿管导管管径大、侧孔多，引流更加充分，有效降低肾内压力，从而降低了术后感染发生率［11］。当然，由于预先留置了双J管，钬激光碎石时可能导致误伤双J管，因此术中要时刻注意利用剥皮鞘隔开双J管，以免影响术后引流的效果及附壁结石的形成。有时由于肾盂输尿管交界处铸型结石的阻挡，双J管的上端不能盘曲于肾盂，此时可在输尿管镜直视下先插入安全导丝越过结石进入肾盂，引导双J管的置放［12］。

综上所述，经皮肾镜术前经膀胱镜预先置入双J管的方法，在处理肾脏结石中是安全有效的。较其他方法双J管置入成功率高，对输尿管的损伤小，不影响人工积水的制造及肾穿刺成功率，适合临床提倡。