微创经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术在治疗直径大于1 cm输尿管上段结石的临床疗效对比

赵文超 郑明华 李文琦 周鹏 牛天力 金鑫

1泰州市人民医院泌尿外科225700江苏泰州

2泰州市人民医院医疗质量与安全控制科

输尿管上段结石是泌尿系结石的一种常见类型，一般是由于肾结石在排出过程中暂时受阻，停留在输尿管的狭窄处所致，对于直径小于5 mm的结石98%可自行排出［1］。对于直径在5～10 mm的结石可采用自然排石、药物排石或ES⁃WL碎石治疗。对于直径大于10 mm的结石，由于停留时间较长，多伴有肾盂积水、炎性息肉包裹，ESWL治疗效果差，通常需要外科干预［2］。由于开放手术存在风险大、并发症发生率高、预后时间长等缺点，已逐步被微创手术所取代［3］。由于输尿管硬镜碎石术在操作过程中结石容易上移而不能达到预期治疗效果，腹腔镜输尿管切开取石术存在术后输尿管狭窄风险可能，也不被大部分患者所接受，目前临床上最常用的手术方式为微创经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURS）［4］。我们于2014年8月-2016年8月收治62例输尿管上段结石（直径大于1 cm）患者，采用上述两种方法治疗并比较两种手术方式的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：入院后经泌尿系B超或CT检查确诊且结石位置在第4腰椎下缘水平以上；结石直径＞1 cm；单侧结石；肾盂积水程度小于3 cm；术前常规检查无明确手术禁忌。排除标准：重度肾盂积水；双侧结石或合并有肾结石；严重泌尿系感染；合并有泌尿系肿瘤。根据上述标准纳入62例患者，本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与。根据手术方式不同采用随机数字表法随机分为MPCNL组和FURS组，两组患者均为31例，两组患者在性别、年龄、结石大小、结石位置、结石据肾盂距离，肾盂积水程度方面均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 手术方法

MPCNL：麻醉成功后患者取截石位，会阴部常规消毒铺巾，膀胱镜下由患侧置入F5输尿管导管一根并留置F16尿管一根，改行俯卧位，在B超引导下经11肋间或12肋下缘于腋后线与肩胛线中点选择肾盏穿刺点。选取18号肾穿刺针进行穿刺，发现尿液经由穿刺针流出后置入斑马导丝，用扩张器沿斑马导丝将穿刺点逐步扩张到F16～F18，留置穿刺鞘，置入肾镜和钬激光光纤（功率1.2～2.0 J，频率15～20 Hz），击碎结石，冲洗出碎石，拔出输尿管导管并留置F5双J管一根，经皮肾通道内留置F14～F16肾造瘘管一根，将外鞘拔出并固定肾造瘘管，术后常规留置尿管一根，并使用抗生素预防感染。术后3～5 d行KUB平片检查结石残留情况及双J管位置。若无明显结石残留则拔出肾造瘘管，术后1个月再次行KUB平片检查观察残留结石排出情况并拔除双J管。

表1 两组患者术前资料对比分析结果

FURS：为保证手术成功率，术前患者均门诊在局麻膀胱镜下留置F6输尿管导管（双J管）两周，扩张患侧输尿管。麻醉成功后患者取截石位，会阴部常规消毒铺巾，直视下经尿道置入输尿管硬镜至膀胱，用异物钳将患侧双J管拔出，将斑马导丝置入患侧输尿管内，沿斑马导丝留置F12～F14输尿管扩张器至输尿管上段，拔出输尿管扩张器内芯和斑马导丝，将输尿管软镜沿导管置入输尿管扩张器内，向上推进至结石处，置入钬激光光纤（200μm），钬激光设定功率0.5～1.5 J，频率10～15 Hz，碎石方法采用“蚕食式”，用取石网篮夹取较大结石，退出输尿管软镜，再次置入斑马导丝，沿斑马导丝置入输尿管扩张器内芯后拔出输尿管扩张鞘，留置F5双J管，常规留置尿管一根，使用抗生素预防感染。术后2 d行KUB平片检查结石残留情况及双J管位置。若无明显结石残留则术后1个月再次行KUB平片检查观察残留结石排出情况并拔除双J管。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、并发症发生率、术后1个月结石清除率的异同。通过KUB平片检查确认结石清除效果，无残留结石或者残留结石的最大径＜0.4 cm视为结石清除，残留结石的最大径≥0.4 cm的视为结石残留。残留结石可采用药物排石或ES⁃WL治疗。手术并发症包括出血、输尿管穿孔、术后发热、术后肾绞痛、术后肾周血肿等。

1.4 统计学方法

采用SPSS l8.0统计软件进行统计学分析，两组间计量资料以x±s表示，符合正态分布，组间比较采用两独立样本均数t检验，不符合正态分布，组间比较采用秩和检验。计数资料两组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在并发症发生率、术后1个月结石清除率方面的比较

MPCNL组在并发症发生率方面高于FURS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MPCNL组术后1个月结石清除率与FURS组相比无明显区别，差 异 无 统 计 学 意 义（P＞0.05），结 果 详见表2。

表2 两组患者资料对比分析结果 n(%)

2.2 两组在手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用方面的比较

MPCNL组在术中出血量、住院时间方面高于FURS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MPCNL组在手术时间、住院费用方面与FURS组相比无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05），结果详见表3。

表3 两组患者资料对比分析结果 x±s

3 讨论

直径大于1 cm的输尿管上段结石因结石直径较大、嵌顿停留时间较长、与输尿管壁连接紧密及增生息肉包裹等因素影响，在手术方式选择方面仍无明确定论［5］。随着人们生活水平的不断提高和泌尿外科微创技术的不断成熟与发展，人们可选择的手术方式越来越多，在微创性方面的要求也越来越高［6］。目前输尿管结石手术的目的不仅仅是去除输尿管结石、缓解患者相关临床症状，而且可以进一步通过简化手术操作步骤、减少术中不良反应、减少术后近期及远期并发症。

传统的标准通道经皮肾镜手术，操作通道为F24～F36，对肾实质损伤较大，也较容易发生大出血、肾周血肿等并发症［7］。因此，我国李逊等对PCNL技术进行了改进，缩小了其工作通道（F14～F18），我们将之称为微创经皮肾镜碎石术［8］。相较于传统经皮肾镜术式，该术式在不影响结石清除率的同时可明显减少术中及术后并发症。但该术式仍需建立经皮肾通道，故无法消除出血、肾周血肿等风险；同时对于结石距肾盂过远患者受限于穿刺角度因素，穿刺及入镜易造成肾实质撕裂伤及严重出血［9］。近年来随着输尿管软镜及其辅助设备的不断改进，输尿管软镜已由单纯的临床诊断转变为重要的治疗手段［10］。FURL利用人体的自然腔道操作，术前2周常规留置输尿管支架，使输尿管被动扩张，避免术中损伤输尿管，这样软镜的纤细及可弯曲性使之更加容易通过输尿管上段的狭窄部位而较少引起副损伤，具有出血少、创伤小的特点［11-12］。本研究MPCNL组中有3例出现肾周血肿、2例出现感染、1例出现输尿管损伤，FURL组中有1例出现感染，MPCNL组在并发症发生率方面高于FURL组，差异有统计学意义。段瑞华等［13］研究表明，MPCNL组在术后血红蛋白下降值方面明显高于FURL组。本研究结果表明MPCNL组在术中出血量与FURL组相比明显升高，差异有统计学意义。

由于MPCNL术术后常规需留置肾造瘘管及尿管1周左右，从而增加了患者的疼痛及住院时间，而FURL术是经人体自然腔道，术中及术后出血概率较低，避免了经皮肾穿刺过程中引起的出血及肾周器官组织损伤的风险，患者术后第2天即可下床活动，从而减少了患者的疼痛及住院时间。本研究中MPCNL组住院时间比FURL组明显较长，差异有统计学意义。

由于钬激光对所有结石类型均有明显效果，2017年EAU指南推荐使用钬激光联合输尿管软镜治疗输尿管上段结石。FURL采用钬激光光纤“蚕食”式碎石［14］，可将结石充分粉末化（残石＜4 mm），更有利于术后排石，加之术中利用取石网篮尽可能取净较大残石，使FURL与PCNL比较结石清除率无差异。本研究两组术后1个月结石清除率无明显差异，治疗效果相当，差异无统计学意义。这与谭小宇等［15］、Hussain等［16］的研究结果基本一致。随着医疗技术的不断发展，输尿管软镜的毁损性逐步降低，维护成本随之下降，从而减轻患者经济负担。本研究结果表明FURL组与MPCNL组在住院费用方面无明显差异，差异无统计学意义。

综上所述，同MPCNL相比，FURS在治疗直径大于1 cm输尿管上段结石过程中可减少患者术中出血、降低并发症发生率，缩短住院时间，具有创伤更小、安全性更高等优点，值得在临床推广应用。